Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

По мнению румынских врачей, профилактика лучше, чем лечение

Эпидемия неинфекционных болезней захлестнула Румынию. Система здравоохранения, не получающая достаточного финансирования и сконцентрированная больше на лечении, чем на профилактике, прилагает огромные усилия для того, чтобы справиться с этой проблемой. Репортаж Вивианы Баланеску (Viviana Balanescu).

Бюллетень Всемирной огранизации здравоохранения 2011;89:248–249. doi:10.2471/BLT.11.030411

Проблемы начались с того, что не был поставлен диагноз. Иоанна Георге (не настоящее имя) 75 лет, проживающая в городе Тимишоара в западной части страны, дважды обращалась к своему врачу общего профиля с жалобами на плохое самочувствие. "Врач сказал мне, что все нормально. По его мнению, у меня было вполне хорошее для моего возраста состояние здоровья". Вскоре после этого у Иоанны случился первый инсульт, а после госпитализации - второй.

Георге принадлежит к возрастающему числу румын, борющихся с тяжелыми последствиями сердечно-сосудистых заболеваний, особенно инфарктов и инсультов, которые, по оценкам, приводят к 60% всех случаев смерти в Румынии, что бесспорно делает их первой по значимости причиной смерти в этой стране Юго-Восточной Европы с 21-миллионым населением. Это один из самых высоких уровней заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения, насчитывающем 53 страны.

Румынский пенсионер с большим трудом может оплатить лекарства, необходимые для лечения хронической болезни.
Вивиана Баланеску

Д-р Иринел Попеску (Irinel Popescu), возглавляющий Центр хирургии и трансплантации печени в больнице Фундени, Бухарест, считает, что эпидемией сердечно-сосудистых заболеваний в значительной мере движет отсутствие осведомленности среди румын в отношении важности здорового питания, физической активности и отказа от курения. Причиной этого он считает недостаточные национальные усилия по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, которые, по его словам, были ограничены несколькими кампаниями в СМИ.

"Была одна национальная инициатива, которая началась с пилотной программы в округе Прахова, направленная на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний, - говорит он, - но дальше благих намерений дело не пошло из-за ее стоимости в сочетании с не очень позитивной оценкой программы".

Профессор Дан Гайта (Dan Gaita), президент Румынского фонда сердца, соглашается с д-ром Попеску, подчеркивая, что особенно страдают бедные люди. "Бедные люди имеют ограниченный доступ к информации и, следовательно, низкий уровень осведомленности, - говорит он. - Фрукты и овощи стоят дороже жиров. Бедные люди также больше курят и больше страдают от стресса, что оказывает значительное воздействие на основные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний".

П-р Гайта считает, что отсутствие кампаний по профилактике является только частью проблемы. Он придает такое же значение тому факту, что здравоохранение традиционно уделяет основное внимание лечению. "Как врачей, нас учили лечить болезнь, а не предупреждать ее, - говорит он и добавляет, - этому нас учили в школе и этим мы занимаемся на протяжении 20 лет!" Проблема такого подхода заключается в том, что он лишен важных возможностей для уменьшения риска.

Прежде всего, необходима профилактика болезни, а если болезнь развилась, необходимы раннее диагностирование и лечение. "Диагностирование на ранних стадиях позволяет получать лучшие результаты лечения, особенно в отношении сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых видов рака", - говорит д-р Андреас Ульрих (Andreas Ullrich), эксперт ВОЗ по раку. П-р Гайта говорит: "Сейчас пришло время сосредоточить внимание на профилактике".

Румыния имеет национальную программу по раку, но и здесь отсутствуют жизненно важные компоненты профилактики. "В целом, профилактика рака проводится на уровне кампаний в СМИ и периодических обследований женщин с целью раннего выявления предраковых состояний шейки матки", - говорит д-р Попеску. Румыния имеет самый высокий показатель смертности от рака шейки матки в Европейском регионе ВОЗ, несмотря на тот факт, что смертность от рака шейки матки можно значительно снизить с помощью программ скрининга и направления на лечение. Снижению заболеваемости способствует также вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ), являющегося основной причиной рака шейки матки. Однако в настоящее время из-за неэффективной программы скрининга "выявление рака шейки матки осуществляется с задержкой и рак шейки матки диагностируется на запущенных стадиях, - говорит д-р Попеску. - А от программы вакцинации против ВПЧ отказались из-за расхождения во мнениях в отношении побочных реакций у вакцинированных девушек".

Д-р Иринел Попеску
Вивиана Баланеску

С 1949 по 1989 год Румыния имела централизованную государственную систему здравоохранения. Но после падения коммунизма в 1989 году начались основные реформы системы здравоохранения и к 1998 году была создана децентрализованная система социального медицинского страхования. Реформы здравоохранения в 2000-х гг. направлены на смещение акцента на профилактику, но эта работа еще не завершена.

То, что основное внимание сосредоточено больше на лечении, особенно на третичном (госпитальном) лечении, чем на профилактике и раннем диагностировании на уровне первичной медико-санитарной помощи, находит отражение и в государственных расходах на здравоохранение, которые имеют узкую направленность на больницы за счет первичной медико-санитарной помощи. Д-р Ливиу Стафие (Liviu Stafie) из Региональной палаты медицинского страхования (Casa Judeteană Iasi de Asigurări de Sănătate, или CNAS) в городе Иаси считает, что такая направленность на больницы является одной из самых значительных проблем, которые стоят перед здравоохранением Румынии. "Половина ресурсов, обеспечиваемых CNAS, потребляется больницами, в которых лечится лишь 10% общего населения", - говорит он.

Недостаточное финансирование здравоохранения является еще одной проблемой, беспокоящей д-ра Стафие. Общие расходы на здравоохранение трудно измерить, потому что расходы в частном секторе регистрируются не полностью, особенно в отношении оплаты услуг, взимаемой частными провайдерами, и неофициальных платежей, или платежей "из-под полы", в государственном секторе. Но, по имеющимся данным, с 2000 по 2005 года общие расходы на здравоохранение возросли с 4,1% до 4,4% от ВВП, то есть значительно меньше, чем в большинстве стран Европейского союза. Обязательное медицинское страхование было введено в 1998 году и стало основным механизмом финансирования здравоохранения (остальная часть формируется из общих налоговых поступлений), но, как считает д-р Стафие, взносы в систему социального медицинского страхования слишком низкие и слишком большое число людей освобождено от их уплаты, что делает этот механизм неэффективным.

Д-р Попеску, бывший президент CNAS, разделяет пессимизм д-ра Стафие в отношении финансирования, отмечая, что лишь незначительная часть населения платит эти взносы. "Остальная часть населения освобождена от уплаты по разным причинам. Вносы устанавливаются в размере примерно 5,2% от дохода для служащих, 5,7% - для работодателей и менее 11% - для людей, имеющих свой собственный бизнес, - говорит д-р Попеску. - Если мы хотим соответствовать европейскому уровню расходов на здравоохранение, необходимо найти другие механизмы для обеспечения достаточного бюджета CNAS". Д-р Попеску отмечает, что ведутся разговоры о введении доплат с целью заполнения нехватки в финансировании, но он считает, что это будет иметь ограниченное воздействие.

Так что же необходимо изменить? Д-р Попеску говорит, что закрытие неблагополучных подразделений может обеспечить дополнительные ресурсы для надлежащим образом функционирующих больниц и для врачей общего профиля со скудными бюджетами. Д-р Мария Сусиу (Maria Suciu), врач общего профиля из западного города Арад, говорит: "Денежная сумма, которую мы получаем от Национальной палаты медицинского страхования, крайне мала, и мы не можем надлежащим образом оборудовать наш кабинет". Д-р Сусиу говорит, что она не может проводить даже элементарные диагностические процедуры, такие как измерение уровня сахара в крови и уровня холестерина. По ее оценкам, на оборудование ее кабинета для проведения таких процедур и на создание минилаборатории потребуется 30 000 евро, а при наличии такого оборудования можно будет гораздо лучше вести 40% пациентов с неинфекционными болезнями на протяжении ближайших 10 лет.

Д-р Квок-Чо Танг (Kwok-Cho Tang), эксперт ВОЗ по укреплению здоровья, считает, что изменить ситуацию может более широкое сотрудничество. "Для закрепления позитивных поведенческих изменений одних лишь кампаний в СМИ в большинстве случаев будет недостаточно. Необходимы также мероприятия для изменения политики и окружающей среды, - говорит он. - Для эффективной борьбы с неинфекционными болезнями необходимо сотрудничество в рамках государственных секторов и за их пределами".

Д-р Сусиу прилагает все усилия для того, чтобы предупредить пациентов об опасностях, связанных с сидячим образом жизни, курением и употреблением в пищу продуктов с высоким содержанием соли, сахара и жира, но такие предупреждения имеют ограниченное воздействие. "Большинство моих пациентов не следуют моим советам в отношении профилактики", - сетует она. Вот почему она также хочет иметь сильную систему первичной медико-санитарной помощи в Румынии. Это позволит сделать больше для профилактики неинфекционных болезней, чем сейчас, когда"первичная медико-санитарная помощь является Золушкой (бедной родственницей) системы здравоохранения".