مجلة منظمة الصحة العالمية

الامتناع عن المشاركة في مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاستشارة واختبار الإيدز في عيادات الرعاية الأولية للمرضى الخارجيين في زامبيا

Stephanie M Topp a, Julien M Chipukuma a, Matimba M Chiko b, Chibesa S Wamulume b, Carolyn Bolton-Moore a & Stewart E Reid a

a. Centre for Infectious Disease Research in Zambia, PO Box 34681, Lusaka, Zambia.
b. Lusaka District Health Management Board, Lusaka, Zambia.

Correspondence to Stephanie M Topp (e-mail: stephanie.topp@cidrz.org).

(Submitted: 10 November 2010 – Revised version received: 11 February 2011 – Accepted: 13 February 2011 – Published online: 31 March 2011.)

Bulletin of the World Health Organization 2011;89:328-335A. doi: 10.2471/BLT.10.084442

مقدمة

أوصَت منظمة الصحة العالمية وبرنامج الأمم المتحدة المشترك عن فيروس الإيدز/ متلازمة العوز المناعي المكتسب ومراكز الولايات المتحدة لمكافحة الأمراض والوقاية منها بمبادرة مقدِّمي الرعاية الصحية للاستشارة واختبار فيروس الإيدز كطريقة فعالة التكلفة وأخلاقية لتحسين إتاحة اختبار فيروس الإيدز في الوبائيات العامة.1،2 مع ذلك، يبقى شكل الاختبار والاستشارة الطوعي، أو الاختياري، بمُبادَرة من المراجِع هو الشكل السائد من الاختبار في العديد من بلدان أفريقيا جنوبي الصحراء بما فيها زامبيا.3 ومع أن الاختبار والاستشارة الطوعيان كانا فعالين في تحديد الأعداد الحقيقية من الأفراد حاملي فيروس الإيدز،4-16 فقد قُدِّر في عام 2007 أن العديد من البالغين المصابين بعدوى فيروس الإيدز بنحو 80% في أفريقيا جنوب الصحراء كانوا غير مدركين لحالتهم المصلية لفيروس الإيدز و2.2% فقط من جميع البالغين كانوا يُختبرون سنوياً.2،17 إدخال الامتناع الروتيني عن المشاركة في مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة سيقدِّم ميزة إضافية للأفراد المصابين للدخول في رعاية الإيدز ومعالجته.

يُوصى بالاستشارة واختبار فيروس الإيدز في الامتناع الروتيني عن المشاركة في مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة، كمكوِّنات معيارية للرعاية الطبية في مرافق الرعية الصحية.18 يعني البند "الامتناع عن المشاركة" أنه على المرضى أن يرفضوا بصراحة اختبار فيروس الإيدز. يشجع الامتناع الروتيني عن المشاركة في مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة على وسيلة مبسطة لاختبار فيروس الإيدز تتضمن استشارة موجزة لاختبار مسبق وموافقة لفظية بدلاً من الموافقة المكتوبة.18 وبالرغم من المسائل الأخلاقية الدائمة حول شعور المرضى المُكرَه بأنهم يجب اختبارهم،19 فإن هناك مجموعة متزايدة من الدلائل التي توحي بأن الامتناع الروتيني عن المشاركة في مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة يمكن أن يلعب دوراً هاماً في زيادة الإتاحة لاختبار فيروس الإيدز والرعاية والمعالجة في أماكن تنتشر فيها العدوى بشكلٍ كبير.3، 20-25

يصف هذا المقال الموجودات المُستخلصة خلال 30 شهراً الأولى من البرنامج المُصمَّم لإدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة لعدوى فيروس الإيدز إلى أقسام المرضى الخارجيين لتسع عيادات للرعاية الصحية الأولية في لوساكا، زامبيا، كجزءٍ من مبادرة لدمج الرعاية الأولية للمرضى المصابين وغير المصابين بعدوى فيروس الإيدز. للبرنامج غرضان أوليَّان: (i) تحسين مفهوم اختبار فيروس الإيدز بتقديم بديل متيسّر ومقبول عن الاختبار والاستشارة الطوعي، و(ii) تحسين كشف حالات الإيدز بين المرضى الذين يقصدون أقسام المرضى الخارجيين والذين قد يناشدون بشكل مستقل الرعاية الطبية للمرضى الخارجيين وليس الرعاية والمعالجة الخاصة بالإيدز.

الطرائق

الوضع

أُسِّس في نيسان/أبريل عام 2004 برنامج لرعاية ومعالجة الإيدز واسع النطاق للقطاع العمومي في لوساكا من قبل وزارة الصحة الزامبية مع المساعدة بالتنفيذ من مركز بحوث الأمراض المعدية في زامبيا والتمويل من قبل خطة الرئيس للطوارئ للتخلص من متلازمة العوز المناعي المكتسب. وقد تم وصف تفاصيل برنامج لوساكا سابقاً.26،27

قُدِّمت بين تموز/يوليو 2008 وحزيران/يونيو 2010 وسيلة متكاملة لرعاية المرضى الخارجيين للأفراد المصابين وغير المصابين بعدوى فيروس الإيدز بشكل مدهش إلى تسع عيادات حضرية أولية للرعاية الصحية في لوساكا.28-30 كانت الخدمات السريرية والإدارية في كل عيادة متوافقة مع المرضى المصابين وغير المصابين بعدوى فيروس الإيدز في ثلاث طرائق رئيسة: (i) الحيِّز المادي المستخدم من قبل المرضى واندفاع المريض كان واحداً؛ (ii) السجلات الطبية كانت مُعيَّرة؛ (iii) قُدِّمت مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة الروتينية. تمت إحالة جميع المرضى الذين يقصدون أقسام المرضى الخارجيين للاستشارة قبل الاختبار ضمن مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة باستثناء من تلقّوا سابقاً الرعاية والمعالجة للإيدز أو لديهم بيِّنة على أنه تمَّ اختبارهم للإيدز خلال الأشهر الستة السابقة (مثال. سُجِّل الاختبار في السجلات الطبية أو كانت استمارة الاختبار متوفرة من مقدِّم الرعاية الصحية الخارجي المُعتمَد للاختبار).

قُدِّمت الاستشارة والاختبار في كل عيادة من قبل مستشارَين غير متخصصين تم تدريبهما على طرائق الاستشارة النفسية الاجتماعية والمُلقَّنة من قبل مقدم الرعاية الصحية. عملوا في دوريات من خمس سنوات. ونُفِّذت الاستشارة وفقاً لمنظمة الصحة العالمية والدلائل الإرشادية الوطنية الزامبية، وكان يُحدَّد وجود الإيدز مبدئياً باستخدام الاختبار المحدِّد السريع HIV-1/2 (مختبرات آبوت، محطة آبوت، الولايات المتحدة الأمريكية). تمَّ التثبت من نتائج اختبار فيروس الإيدز الإيجابية باستخدام اختبار فيروس الإيدز الوحيد الذهبي (Trinity Biotech، Ireland)، وأي نتائج متناقضة تُحلَّل باستخدام اختبار بيولين (علم التشخيص المعياري المشترك، مدينة سوان، جمهورية كوريا). خضع المرضى للاستشارة قبل الاختبار إما بشكلٍ فردي أو في مجموعات، بيد أنّ المقابلات كانت تتم دائماً بشكلٍ سريّ، سواءً قرروا القبول أو الامتناع عن المشاركة في إجراء اختبار فيروس الإيدز عندما يخضعون للاختبار وخلال الاستشارة بعد الاختبار. والمرضى الذين رفضوا استمروا بمتابعة إجراءات المرضى الخارجيين الطبيعية، أما أولئك الذين قبلوا استكملوا الاختبار وخضعوا للاستشارة بعد الاختبار، بغض النظر عن نتيجة الاختبار. والمرضى الذين تُكشَف إصابتهم بالإيدز يمكن تسجيلهم ضمن برنامج الرعاية والمعالجة للإيدز مباشرةً أو في وقت مقرّر مسبقاً.

كان الاستشاريون غير المختصين يُراقبَون من قبل الأفراد المخوَّل لهم من المراكز الصحية والذين تلقوا مجموعة التوجيهات في مقابلات للمراجعة تُجرى فصلياً ويساعد فيها ممرضة من مركز بحوث الأمراض المعدية في زامبيا. وكان هؤلاء يشاركون في البداية في العيادات الخمس في برنامج الرعاية الأولي المتكامل، وإدخال مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة كان يُستأجر بعقود سنوية قابلة للتجديد من قبل فريق الإدارة الصحية لمنطقة لوساكا مستخدمةً الموارد المالية من خطة الرئيس للطوارئ للتخلص من متلازمة العوز المناعي المكتسب. أما التبرع بالأموال لهذه الحالات فكان مستمراً في أوائل عام 2011 ولكن من المتوقع بأنه سيتم نقل الاستشاريين بشكلٍ دائم إلى جدول رواتب وزارة الصحة الزامبية. والاستشاريون غير المختصين في العيادات الذين شاركوا فيما بعد في برنامج مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة تمَّ تدريبهم واستخدامهم من قبل وزارة الصحة. والعيادات التي قدمت الاختبار والاستشارة الطوعيين استمرت بذلك بعد إدخال مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة. وأما برامج الوعي المجتمعية التي تضمنت إنجازات هائلة وزيارات من الباب إلى الباب من قبل اللجان الصحية المجاورة فقد حدثت في مناطق تجمع العيادات قبل وبعد 4-6 أسابيع من تنفيذ مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة، وقدمت معلومات عن تكامل الرعاية للمرضى المصابين وغير المصابين بعدوى فيروس الإيدز وعن إدخال مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة.

جمع المعطيات والتحليل

استُخدِمت السجلات المحفوظة في غرف الاستشارة لتسجيل تفاصيل المرضى الشخصية متضمنةً الجنس والعمر، سواءً كان اختبار فيروس الإيدز مقبولاً أو مرفوضاً، وسبب الرفض عندما يكون ملائماً. ومن أجل المرضى الذين قبلوا، سُجِّلت تفاصيل عن نتيجة الاختبار وتاريخ تسليمها بالنسبة للأشخاص إيجابيي فيروس الإيدز وتاريخ التسجيل في برنامج الرعاية والمعالجة للإيدز. كما تمَّت مراجعة السجلات كل شهر من قبل الأفراد المخوَّلين من العيادات لتقييم كيفية عمل الأجهزة ولقياس إنجازات الاستشاريين ولضمان أن ترتيب معدات الاختبار والكواشف كانت مضبوطة. وعند عدم استخدامها، كانت السجلات تبقى مخزنة في درج مقفل في غرفة مقفلة.

لقد تمَّت من أجل هذه الدراسة مقارنة المعطيات غير المسمّاة عن عدد المرضى الذين طلبوا الاستشارة وخضعوا للاختبار وتبيَّن إصابتهم بالإيدز، وأُدخِلت سنوياً إلى قاعدة بيانات إلكترونية. وتمَّ فحص المعطيات من أجل المضبوطية والشمولية من قبل منسِّق مشروع مركز بحوث الأمراض المعدية في زامبيا. جاءت التفاصيل عن المرضى الذين كانوا إيجابيي اختبار فيروس الإيدز خلال مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة من مصادر متقاطعة مع تدوينها على قاعدة البيانات الطبية الإلكترونية للبطاقة الذكية لمتابعة الذين سجَّلوا في رعاية الإيدز ومعالجته. منعت قيود عملية توافق سجلات المرضى في عيادتين، والذي يعني أن المرضى إيجابيي اختبار فيروس الإيدز خلال الاختبار لايمكن تتبعهم لتحديد إذا تمَّ تسجيلهم في رعاية الإيدز ومعالجته. وقد حُسب معدّل التسجيل في برنامج رعاية ومعالجة الإيدز بتقسيم العدد الإجمالي للمرضى الذين سجَّلوا في العيادات السبع مع سجلات المريض الموافقة على العدد الإجمالي للمرضى إيجابيي اختبار فيروس الإيدز في جميع العيادات التسع المشاركة في برنامج مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة. وبناءً على ذلك، من المحتمل أن يكون معدّل التسجيل أقل من الحقيقة.

حُدِّد زمن التسجيل في برنامج رعاية الإيدز ومعالجته بأنه عدد الأيام بين تاريخ اختبار المريض المُسجّل في سجلات مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة وتاريخ التسجيل المسجَّل في السجل الإلكتروني للبطاقة الذكية للمريض. مع أنه تمَّ حساب المتوسط والناصف للأزمنة بالنسبة للتسجيل، فقد اعتُبر الناصف المقياس الأفضل بسبب وجود عدد قليل من النواشز المتطرفة. أُنجزت تحاليل المعطيات باستخدام مايكروسوفت إكسل 2007 (مايكروسوفت، ريدموند، الولايات المتحدة الأمريكية). صُدِّق على بروتوكول الدراسة من قبل لجان المراجعة المؤسساتية لجامعة زامبيا في لوساكا، زامبيا، وجامعة ألاباما في بيرمنغهام، الولايات المتحدة الأمريكية.

النتائج

أدّى الإدخال التدريجي طوال 30 شهراً لمبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة في تسع عيادات للرعاية الصحية الأولية كجزء من برنامج تكامل الرعاية للمرضى المصابين وغير المصابين بعدوى فيروس الإيدز إلى تلقّي 44420 مريضاً للاستشارة. وبعد حذف المرضى الذين لم يخضعوا للاستشارة لأنهم كانوا يعرفون وبإمكانهم إثبات حالة فيروس الإيدز، كان العدد الذي طلب الاستشارة في المرة الأولى 41861. ووافق من هؤلاء 31197 (75%) مريضاً على إجراء الاختبار. وكانت النتائج أنّ 6572 (21% من الذين تمَّ اختبارهم) كانوا إيجابيي فيروس الإيدز و2515 (38% من المرضى إيجابيي فيروس الإيدز) سجَّلوا في برنامج رعاية ومعالجة الإيدز. بشكلٍ عام 44% من الأفراد الذين قبلوا إجراء الاختبار كانوا ذكوراً، وكذلك 41% من المرضى إيجابيي فيروس الإيدز الذين سجَلوا في برنامج رعاية ومعالجة الإيدز كانوا ذكوراً.

مع مرور الوقت، زادت النسبة المئوية للأفراد الذين قبلوا الاختبار في جميع المواقع، وكذلك نسبة الذين رفضوا الاختبار لأن حالة فيروس الإيدز عندهم معروفة (الشكل 1). يظهر الشكل 1 المعدّل الإجمالي لتقبّل اختبار فيروس الإيدز المزدادة من 52% في الأشهر الثلاثة الأولى من البرنامج (أي من تموز/يوليو إلى أيلول/سبتمبر2008) إلى 83% في الأشهر الثلاثة الأخيرة المُبلَّغ عنها (أي من تشرين الأول/أكتوبر إلى كانون الأول/ديسمبر 2010). التفاصيل الكاملة عن عدد المرضى الذين خضعوا للاستشارة وقبلوا الاختبار ووُجِد أنهم مصابين بالإيدز في العيادات التسع في كل شهر خلال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة مبينة في الجدول 1 (متاح على الموقع: http://www.who.int/bulletin/volumes/89/5/10-084442). رُقِّمت العيادات من 1 إلى 9 وفقاً لتاريخ الدخول في البرنامج، بحيث شُغلت العيادة 1 أولاً. تراوحت النسبة المئوية المتوسطة للمرضى الذين قبلوا الاختبار في عيادات الأفراد من 47% في العيادة 9 إلى 99% في العيادة 8، بينما تراوحت النسبة المئوية المتوسطة للأفراد إيجابيي الإيدز في كل شهر من 13% إلى 26%. كان معدّل التسجيل في برنامج رعاية ومعالجة الإيدز بين المرضى إيجابيي فيروس الإيدز منخفضاً عموماً (38%)، مع ذلك كانت أعلى في العيادات ذات الخبرة الأطول: العيادة 1: 47%؛ العيادة 2: 59%؛ العيادة 3: 50%؛ العيادة 4: 44%؛ العيادة 5: 43%؛ العيادة 8: 14%؛ العيادة 9: 25%. كما هو مُشار سابقاً المرضى في العيادة 7 والعيادة 8 لايمكن متابعتهم من مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة إلى رعاية ومعالجة الإيدز.

الشكل. 1. نسبة الأفراد الذين قَبلوا أو رفضوا الاختبار لعدوى فيروس العوز المناعي البشري (فيروس الإيدز) في برنامج مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة، لوساكا، زامبيا، 2008-2010

قدمت ست عيادات من العيادات التسع الاختبار والاستشارة الطوعيين لعدوى الإيدز قبل إدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة بينما بدأت العيادات الثلاث الأخرى (العيادة 5 والعيادة 6 والعيادة 7) الاختبار والاستشارة الطوعيين لعدوى الإيدز مع مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة مستخدمةً عاملي الرعاية الصحية غير المختصين. عبر العيادات الست التي قدمت الاختبار والاستشارة الطوعيين سابقاً، زاد متوسط فهم الاختبار والاستشارة الطوعيين من 48 مريضاً لكل شهر في تموز/يوليو 2007 إلى 190 مريضاً لكل شهر في كانون الأول/ديسمبر 2010. وعبر العيادات الثلاثة بدون الاختبار والاستشارة الطوعيين ماقبل الاختبار، وصل متوسط عدد المرضى الذين تلقوا الاختبار والاستشارة الطوعيين إلى 117 لكل شهر تالٍ لإدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة. ويبيّن الشكل 2 العدد الإجمالي للمراجعين في جميع العيادات التسع والذين تلقوا الاختبار والاستشارة الطوعيين مع مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة لكل شهر قبل وبعد إدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة. زاد إدخالُ مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة بشكلٍ مباشر عددَ المرضى الذين خضعوا لاختبار فيروس الإيدز بين 11% و207% مقارنةً بالعدد الذي تمَّ اختباره تحت الاختبار والاستشارة الطوعيين في نفس الشهر. كان متوسط الزيادة شهرياً عبر جميع المواقع خلال فترة الدراسة التي بلغت 30 شهراً 97%، تقريباً زيادة مرتين في الاختبار المعتمد في العيادة. في جميع العيادات كان معدّل كشف حالات الأفراد إيجابيي فيروس الإيدز أعلى بين مراجعي الاختبار والاستشارة الطوعيين (المتوسط: 33%) من مراجعي مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة (المتوسط: 22%) والتي توحي باستمرا استخدام الاختبار والاستشارة الطوعيين من قبل الناس الذين عرفوا أو شكُّوا بأنَّ لديهم عدوى بالإيدز.

الشكل. 2. عدد الأفراد الذين خضعوا لمبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارةأ أو الاختبار والاستشارة الطوعيين لعدوى فيروس الإيدز كل شهر في تسع عيادات للرعاية الصحية الأولية، لوساكا، زامبيا، 2008-2010

كان وسيط الفترة بين اختبار الإيدز والتسجيل ستة أيام (المجال الربيعي الداخلي IQR: 13) بين جميع المرضى الذين سجَّلوا في رعاية ومعالجة الإيدز. كان وسيط الزمن بين اختبار الإيدز والتسجيل في العيادات بشكل فردي: العيادة 1: 4 (المجال الربيعي الداخلي: 14)؛ العيادة 1: 4 (المجال الربيعي الداخلي: 14)؛ العيادة 1: 4 (المجال الربيعي الداخلي: 14)؛ العيادة 1: 4 (المجال الربيعي الداخلي: 14)؛ العيادة 1: 4 (المجال الربيعي الداخلي: 14)؛ العيادة 2: 6 (المجال الربيعي الداخلي: 4)؛ العيادة 3: 1 (المجال الربيعي الداخلي: 5)؛ العيادة 4: 4 (المجال الربيعي الداخلي: 8)؛ العيادة 5: 15 (المجال الربيعي الداخلي: 20)؛ العيادة 8: 13 (المجال الربيعي الداخلي: 32.5)؛ العيادة 9: 3 (المجال الربيعي الداخلي: 5).

المناقشة

في البلدان المشابهة لزامبيا، حيث يوجد فيها وباء عام للإيدز، يجب أن يكون كشْف حالات المرضى المصابين بالإيدز فعالاً لضمان الإتاحة العامة للرعاية والمعالجة. مع ذلك، يبقى معدل اختبار فيروس الإيدز منخفضاً إلى حدًّ بعيد. أحد الحلول هو تقديم الاختبارات المقبولة والمتوفرة بسهولةٍ أكبر لمجموعات معينة من الجمهرة.

وحتى يومنا هذا، يأتي الدليل على إمكانية تحسين مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة لكشف حالات المرضى المصابين بالإيدز ولزيادة عدد الذين يصلون إلى رعاية ومعالجة الإيدز، يأتي أولاً من الدراسات ذات الشاهد25،31،32 ومن برامج التدخل النوعية: على سبيل المثال، الدراسات التي تستهدف المرضى المصابين بالسل أو الأمراض المعدية المنقولة جنسياً أو برامج منع انتقال عدوى فيروس الإيدز من الأم للطفل.31-35 وبالرغم من أن المعطيات من بوتسوانا توحي أن إدخال هذه المبادرة إلى عيادات الرعاية الأولية زادت فهم اختبار فيروس الإيدز،22،36-39 فإن التعداد القليل للبلد وحالته كبلد متوسط الدخل جعلت من الصعب تعميم المعطيات. كما يأتي دليلٌ إضافيّ داعم على فعالية مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة في أوضاع المرضى الخارجيين في إفريقيا جنوب الصحراء من تجربة الرعاية الصحية الثلاثية في أوغندا23،40 وجنوب أفريقيا.5،18

تضيف الدراسة الحالية إلى النشريات الطبية عن مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة في إفريقيا جنوب الصحراء، وتقدم الدعم لتوصيات منظمة الصحة العالمية عن الاستخدام الروتيني لمبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة في الرعاية الأولية. وضّحت هذه الدراسة تحسّن فهم اختبار الإيدز وإتاحته من خلال ربط مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة الروتينية مع برنامج الرعاية الأولية المتكاملة في الجمهرات الحضرية والمحيطة بالمناطق الحضرية في بلد ذي انتشار كبير لعدوى فيروس الإيدز وموارده محدودة.

تغطية اختبار فيروس الإيدز

خضع 31197 فرداً إضافياً لاختبار فيروس الإيدز في فترة الثلاثين شهراً والتي أُدخِلت خلالها مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة إلى العيادات الحضرية التسع في زامبيا. يعادل هذا 9% من الجمهرة الإجمالية المتجمعة في العيادات (أي تقريباً 400000) و2.6% من الجمهرة الكلية في لوساكا. ومع الأخذ بالاعتبار مبادرة مقدمي الرعاية الصحية للاختبار والاستشارة مع التبدلات في فهم الاختبار والاستشارة الطوعيين، ومع استبعاد الاختبار الروتيني للوقاية من انتقال العدوى من الأم للطفل، أدّى إدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة إلى متوسط زيادة تُقدَّر بـ97% شهرياً في اختبار الإيدز المعتمَد في العيادة أكثر من ذلك المتعلق بالاختبار والاستشارة الطوعيين لوحده؛ تراوحت الزيادات في العيادات الفردية من 57% إلى 408%.

زادت عموماً المطلوبية على الاختبار والاستشارة الطوعيين المُبادَر من قبل المراجِع بعد إدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة، والتي توحي بأن مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة قدمت طريقةً جديدة للاختبار أفضل من استبعاد الاختبار والاستشارة الطوعيين. الازدياد في فهم الاختبار والاستشارة الطوعيين حدث جزئياً بسبب ضمان توفر الموظفين للاختبار بعد إدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة. كان يُطبَّق الاختبار سابقاً فقط عندما يتوفر الموظفون. قد يساهم أيضاً زيادة الوعي المجتمعي للمنافع المحتملة للاختبار.

مقبولية الاختبار

كانت النسبة المئوية للأفراد الذين وافقوا على اختبار الإيدز مشابهةً للنسبة المُسجَّلة في أوضاع أخرى مضبوطة.32،33،35،41،42 شُوهِدت المعدلات المنخفضة من التقبل مبدئياً في جميع العيادات ولكن وضّحت عيادة واحدة أن المرضى كانوا قادرين على ممارسة حرية الاختيار. بعد ذلك، زاد معدل التقبل مع الوقت، داعماً الفكرة بأن مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة يمكن أن تساعد على "تطبيع" اختبار الإيدز وتزيل حائلاً بنيوياً رئيساً لإتاحة الرعاية والمعالجة.2،17 وقد يكون المرضى في أقسام المرضى الخارجيين مستعدين للخضوع لاختبار فيروس الإيدز لأنهم توقعوا أن مرضهم الحالي قد يعود للإصابة بفيروس الإيدز ولكنهم كانوا خائفين أو غير مستعدين للتطوع من أجل الاختبار.

انتقِد في الماضي الامتناع عن إجراء الاختبار لكونه يفسح المجال للإلزام من قبل مقدمي الرعاية الصحية ولأن هناك اختطار أن لا يفهم المرضى تماماً الغاية من الاختبار. بناءً على ذلك، فإن مراقبة فيما إذا يملك المرضى الحرية الكاملة لاختيار اختبار فيروس الإيدز هو أمر محتم أخلاقياً. في برنامج مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة، تمَّت مراجعة سجلات المريض المؤسَّسة في استهلال الدراسة في كل شهر لتحديد فيما إذا كان معدّل تقبّل اختبار الإيدز من قبل المرضى الذين قابلوا أي استشاري خاص، مرتفعاً أو منخفضاً بشكلٍ خاص، واهتمَّ الاستشاريون بالخطط المُتجدِّدة عن الاستشارة والموافقة المُبلَّغ عنها.

كشف حالات العدوى بالإيدز

وُجِد أنّ أكثر من واحد من كل خمسة مرضى تمَّ اختبارهم في برنامج مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة مصابون بالإيدز. يتوافق هذا الرقم مع الانتشار المعروف لعدوى فيروس الإيدز في مقاطعة لوساكا وقت كتابة هذا المقال.43 وكان كشف الحالات المرضية بين مراجعي الاختبار والاستشارة الطوعيين أعلى (المتوسط: 33%)، والذي يوحي بأن أغلب هؤلاء الأفراد لديهم أعراض ميَّزوها بأنفسهم أنها عائدة لعدوى فيروس الإيدز. مع ذلك، أثبت تحليل تمهيدي لمرضى مصابين بالإيدز، والذين استكملوا رعاية ومعالجة الإيدز في العيادات الأربع الأولى التي اشتركت في برنامج الرعاية الأولية المتكاملة والتي ضمت مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة، أنَّ أكثر من 50% عندهم مرحلة متقدمة من المرض (أي تعداد الخلايا التائية إيجابية CD4: < 200/µL ) وكانوا مؤهلين للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية.29 بناءً على ذلك، ومع أن معدّل كشف الحالة كان أخفض مع مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة، لايزال البرنامج يقدم ميزةً هامة للدخول للرعاية من أجل المرضى المصابين بالكبت المناعي المتقدِّم والذين كانوا إما بدون أعراض أو غير قادرين أو غير راغبين بطلب الرعاية بأنفسهم. لذلك، يمكن أن تؤدي مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة في المواقع عالية الانتشار إلى كشفٍ إضافي للحالات المرضية وزيادة الفرصة في إمكانية تحديد عدوى الإيدز ومعالجتها باكراً. بالنتيجة، استطاع المرضى ذوو الحمولة الفيروسية الأخفض البدء بالمعالجةَ بمضادات الفيروسات القهقرية، مع منافع أساسية من أجل الحصائل السريرية في الأفراد ومن أجل الوقاية من المرض على مستوى الجمهرة.44،45

الفروقات الجنسية

أمكن تحليل موجودات الدراسة جزئياً فقط بحسب الجنس بسبب القيود على جمع المعطيات. شكل الرجال 44% من أولئك الذين قبلوا الاختبار في برنامج مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة و41% من المرضى المصابين بالإيدز الذين سجَّلوا في رعاية ومعالجة الإيدز. ومع أن عدد الإناث اللواتي قصدن أقسام المرضى الخارجيين أكبر من عدد الرجال، تشير موجودات الدراسة إلى أن اختبار الإيدز في العيادات في لوساكا قد يكون أكثر مقبولية للنساء من الرجال وبذلك، وفي هذا الوضع، كانت النساء أكثر احتمالاً أن يحصلن على الرعاية والمعالجة. وهكذا، بينما هناك الحاجة للمزيد من الأبحاث، فإن الاستطبابات وهي تلك الاستراتيجيات بالإضافة للبرامج السريرية، قد تكون مطلوبة لتحسين حصول الرجال على رعاية ومعالجة الإيدز.

التسجيل في برامج المعالجة

كان متوسط الوقت بين اختبار الإيدز والتسجيل في برنامج رعاية ومعالجة الإيدز 6 أيام، والذي نعتبره مقبولاً. التسجيل المباشر للمرضى الذين وُجِد أنهم مصابين بالإيدز، مع أنه مثالي، غير عملي غالباً بسبب النقص في عمال الرعاية الصحية أو لأن المرضى بحاجة للتفكير بوضعهم بما أن العديد سيقصد العيادة لأسباب غير الإصابة بعدوى الإيدز. بيد أن العدد الكبير من المرضى الذين لم يتقدّموا من اختبار الإيدز نحو الرعاية والمعالجة يشكل تحدياً أكبر. في هذه الدراسة، 38% فقط من المرضى المصابين بالإيدز سجّلوا في برنامج رعاية ومعالجة الإيدز. مُنجزوا برنامج مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة كانوا قادرين على العمل مع مديري العيادة لتحسين نظام التسجيل في رعاية ومعالجة الإيدز، وأدّى هذا إلى تغطيةٍ أفضل لمعدلات التسجيل في العيادات التي دمجت الرعاية الأولية وبدأت بخدمات مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة أولاً. إلا إن نموذج التسجيل كان غريباً غالباً ومتوسط معدلات التسجيل في العيادات التي ضمت برنامج مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة مؤخراً كانت أخفض. بدت أنظمة الإحالة ضعيفة وتأثرت بشكلٍ غير متجانس بالتبدلات في القيادة وجدول خدمة الموظفين وغيرها من العوامل غير المتوقعة.

المحددات

كانت الدراسة محدَّدَة بكونها دراسة غير معشّاة لمعطيات مجمّعة بشكل روتيني في تسع عيادات حضرية. وأكثر من ذلك، ضمَّ التحليل معطياتٍ مجمّعة من العيادات التي دخلت برنامج تكامل الرعاية الأولية، متضمنةً إدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة، في فترات مختلفة جداً لأن البرنامج يجب أن يُنفّذ وفقاً لجدول محدد. المحدد الإضافي الآخر هو أن الدراسة لم تكن مصمَّمة لتمكِّن من مقارنةٍ صارمة بين الاختبار والاستشارة الطوعيين ومبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة. هكذا، ينبغي تفسير موجودات الدراسة عن الاتجاهات في اختبار الإيدز بحذر. بالإضافة، فإن الدراسة لا تتضمن تحليل فعالية التكلفة، والتي ستكون ضرورية لتقييمٍ كامل عن جدوى زيادة برامج اختبار الإيدز. لهذه الأسباب، فإن نتائج الدراسة قد لاتُعمَّم لوضعها الخاص.

بحوث إضافية

تسلط موجودات الدراسة الضوء على الثغرات في فهمنا لاختبار الإيدز في زامبيا ويمكن أن يضيف ما يلي موضوعات للمزيد من الدراسات: (i) الفروقات في المميِّزات السريرية والديموغرافية للمرضى الخاضعين للاختبار والاستشارة الطوعيين ومبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة؛ (ii) المميِّزات السريرية والديموغرافية للمرضى الذين رفضوا مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة؛ (iii) صفات العيادة أو المجتمع أو البيئة التي تشكل حائلاً أمام اختبار الإيدز والتسجيل في برامج الرعاية والمعالجة؛ و(iv) فيما إذا كان يؤثر الخضوع لمبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة أكثر من الاختبار والاستشارة الطوعيين قبل التسجيل في برنامج رعاية ومعالجة الإيدز على الحصائل السريرية. بالإضافة إلى ذلك، بما أن المرضى الذين يخضعون لمبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة هم أقل احتمالاً أن يكونوا مهيئين لنتيجة إيجابية لاختبار الإيدز من أولئك الذين يخضعون للاختبار والاستشارة الطوعيين، سيكون من المفيد أيضاً تحديد فيما إذا كانت الاستشارة الأكثر شمولية أو شكلٌ آخر من الاستشارة عند التسجيل في رعاية ومعالجة الإيدز سيكون أكثر نفعاً.

الاستنتاج

تحسين التشخيص والمعالجة للأفراد المصابين بالإيدز هو مرمىً صحيّ عمومي مهم. توضح الدراسة أن إدخال مبادرة مقدمي الرعاية للاختبار والاستشارة باستخدام عاملي الرعاية الصحية غير المختصين في مراكز الرعاية الصحية الأولية الحضرية المزدحمة يمكن أن يضاعف اختبار الإيدز ويزيد فعلياً كشف الحالات المرضية للأفراد المصابين بالإيدز، والذي يكون أساسياً من أجل ذوي المرحلة المتقدمة من المرض. وبالفكر الانتقادي، يمكن تحقيق هذه الزيادات دون تقسيم خدمات رعاية الإيدز وخدمات الرعاية الصحية الأخرى الموجودة. مع ذلك، الزيادة في اختبار الإيدز ومعالجته لها مقتضيات أساسية متوقعة لنظام الرعاية الصحية: سيكون هناك حاجة للمزيد من عاملي الرعاية الصحية والأدوية وينبغي تحسين البنية الأساسية. في هذه الدراسة؛ تضمَّن الازدياد في اختبار الإيدز عاملي الرعاية الصحية غير المختصين والمُراقَبين والذين انتقلوا من عقود قصيرة الأمد إلى جدول رواتب وزارة الصحة الزامبية واستخدموا الموارد المالية لوزارة الصحة العامة لدفع ثمن معدات الاختبار الإضافية المطلوبة. يعمل هذا الأسلوب على المدى القصير والمتوسط. وختاماً، فالإتاحة الشاملة لاختبار الإيدز ومعالجته في زامبيا وبلدانٍ مشابهة تعتمد على الزيادات الحقيقية في الاعتمادات المالية والموارد البشرية وتتطلب مستوىً أعلى من الحجز من الحكومات الوطنية والمجتمع الدولي على حدٍّ سواء.


تضارب المصالح:

لم يصرح بأي منها.

المراجع