世界卫生组织简报

危机后的精神卫生

在世界上一些地方,除了紧急情况下或紧急情况之后,罹患精神障碍者完全无法获得任何治疗,而所提供的帮助亦非他们所需要的。Mustafa Elmasri博士告诉Fiona Fleck,国际社会需要反思紧急精神卫生救援。

《世界卫生组织简报》2011;89:326–327.
doi:10.2471/BLT.11.040511

Mustafa Elmasri医生
承蒙Mustafa Elmasri允许

Mustafa Elmasri博士是加沙地带一位精神科医生,有着二十年冲突和战争及其沉痛后果方面的工作经验。他于1983年获得亚历山大大学医学学位,1996年获得特拉维夫大学心理治疗文凭,并在1997年获得伦敦大学和埃及艾因夏姆斯大学的精神科执业文凭。

1986年,在加沙行医是他职业生涯的起点,之后,他于1992年开始从事精神卫生保健方面的工作。1998至2000年,他在柬埔寨开展与种族灭绝的幸存者相关的工作;2000至2003年,他在阿尔及利亚开展与受恐怖主义威胁的平民相关的工作;2005至2006年在乍得开展与达尔福尔难民相关的工作。自2008年起,他与世界卫生组织合作,将精神卫生服务纳入加沙的基本卫生保健。

问:您的大部分工作都在中东和北非开展。这些国家提供哪些精神卫生保健?

答:各国状况有所不同,但总体而言都缺乏社会心理方面的专业技能。精神卫生保健在这一区域的大多数国家里均以传统的经典精神病学为基础,但往往只有很少的精神科医生。社会心理学工作主要由小规模地方和国际非政府组织开展。虽然现在可能有些改变,但这里实际上没有公民社会,所以应急精神卫生保健完全依赖于不稳定的外部行动和资金。这就导致出错。例如,在加沙,人们在最近的战争(2008-2009年)之后前来开展应急项目,直接救治本地人,从而削弱了本地服务。与本地的年轻咨询师合作的过程中,我目睹了这些短期应急项目如何破坏了他们的工作和理想。

问:这是典型事例吗?

答:每场灾难过后都会发生这样的事。感兴趣的捐助者蜂拥而来,但这些项目和干预措施通常是短期的,因此往往事与愿违。无论我们有什么样的应急需求,应由现有的卫生系统提供应急服务。在外人离开之后,现有的卫生系统结构仍然存在。同时,也不能是那种外国人对“可怜的本地人”使用的过于复杂的干预措施。

问:本地人对此是不是也很不满意?

答:有需求的人往往为受到援助而感到高兴,但在某些情况下援助效率不高,而且很不恰当。例如,20世纪90年代在前南斯拉夫,由于太多外国的非政府组织工作人员涌入,一些村庄最终将他们赶了出去。在加沙地带最近战争期间,众多国际非政府组织蜂拥而至。他们雇用了一批工作人员,就一些创伤方面的工作提供了短短几天的培训,之后要他们挨家挨户寻找受创伤的人们。当家庭真正需要的是避难所和医疗保健等基本需求方面的帮助时,他们当然会拒绝这样的心理帮助。年轻的咨询人员单枪匹马作战,缺乏团队支持,无助地站在那里提供无人需要的帮助。通常,创伤和压力咨询师与危机工作组并肩作战,作为综合框架的一部分提供服务。毫不奇怪,非政府组织后来不得不引入另外一批心理学家与咨询师一起工作。

问:你使用的是什么方式?

答:无论本地专家的知识和专业技能如何,我都会在现有结构中与他们合作。应急项目与发展项目的分离是一项业务区别,它掩盖了一个事实,那就是,所有人群都处于持续变化和发展的过程中。“应急救援”的概念在社会心理学方面完全被曲解了,这是因为,人们通常是在灾难发生之后才获得之前就需要的那些帮助。以前,加沙被围困,在战争之后也一直如此。但紧急救援与战争相连,战后,救援逐渐减少。6个月的资金分配给在这一领域开展工作的200家地方非政府组织,却没有向卫生部的精神卫生服务提供任何资金。

问:文化背景是不是也会有影响?

答:所有精神卫生干预措施都应适应文化,这在今天已是定论。即使是开处方,也必须考虑到关于药物的文化信仰。这同样也适用于心理治疗。作为一名培训者,我们需要调整我们的方式,以适应我们想要帮助的那些人。有些心理治疗流派会更为恰当。例如,认知行为疗法通常适合有阿拉伯语文化背景的人。它以证据和理智思考为基础,而这正是阿拉伯伊斯兰价值系统的一部分。信仰是一个人行为的主要基础,其所作所为会对他的现世和来世产生影响。

问:能否描述一下您在加沙工作和生活情况?

答:我们正在将精神卫生保健纳入初级卫生保健结构中。目标人群主要是受压力困扰的广大人群,但同时还包含罹患其它常见精神障碍却通常不寻求精神卫生服务的人们。我们正在与各专业机构合作培养更多的当地社区急需的精神卫生专家。同时,我们对护士、心理学家和社工进行培训。我们还采用其它心理疗法,包括认知行为疗法和包括社会服务、社区干预措施和家庭心理教育在内的其它社会心理干预措施。生活在加沙很不容易,需要与家人和朋友一道才能共渡难关。

问:你能举一些工作上的例子吗?

答:在加沙,地方大学培养心理学、社会学和医学学士学位级别的几乎没有临床经验的毕业生。目前,我们没有任何关于临床心理学的规划。卫生部的专家们工作量过大,收入过低,其中许多人受到非政府组织和私营部门吸引,通常针对范围很窄的预定群体开展工作。但是,这些项目不能为许多与战争和创伤没有直接关系的轻度或中度精神疾病患者以及那些患有严重精神疾病却不就医或接受有效精神卫生服务的人们提供帮助。我们的做法是要在现有的精神卫生和基础保健服务中发展精神卫生工作者的能力,使我们在无论有没有战争和暴力升级的情况下,均能够提供称职的、持久的帮助。

问:虽然违背机构间常设委员会指南,为什么我们仍不断看到紧急情况期间精神治疗医生空降现象?

答:我在柬埔寨遇到过这样的现象。人们仿佛从天而降,他们试图直接与本地人沟通,帮助他们解决精神卫生问题,但却徒劳无功。或许,这是由于那里几乎没有本地的心理专家或医生,但我发现,最好还是对社工开展咨询和心理疗法行为技能方面的培训。另一个例子是,现在,我们都知道简单的情况介绍非常有害,但在加沙,上次战争结束之后,国际非政府组织派遣心理学家到这里为卫生和应急工作人员开展单次会议形式的情况介绍。

问:你在柬埔寨有哪些经验?

答:来自世界各地的精神科医生和心理医生通过口译员进行交流。由于某些词汇不大适合当地文化,我的口译员不得不调整措辞。国际专家不应为当地人提供直接的临床护理,而应与当地保健提供者合作并为他们提供支持。即使当地同事经验有限,国际专家可以培训和指导他们,增强他们的信心。但是像先知一样从天而降,做出许多承诺,之后在资金用尽的时候就离开绝不是好办法。这意味着感情伤害和半途而废,而人们已经历了足够多的损失和空头承诺。他们需要紧急情况之外的长期工作关系,以帮助他们发挥外界提供的专业技能。

问:几乎或完全没有精神卫生专家的那些国家呢?

答:发展是自然现象,你可以协助,可以阻碍,但你绝不可能设置或创造。我曾在乍得开展达尔福尔难民工作。那是世界上最贫困的国家之一,全国只有一位心理医生。当时的挑战是,精神卫生和社会心理学服务都要从零开始。因此,我培训了传统治疗师、当地护士和医务助理。外面的人对当地人亲眼见证的暴行和亲身经历的恐怖很担忧,当时确实有创伤后应激障碍(PTSD)及其它与压力相关的精神疾病患者。但我第一年的工作主要是创建严重精神疾病患者和癫痫儿童临床服务,其中一些人之前从不曾就医。另外,与接纳地人群合作开展工作也很关键,这是因为,他们认为难民在分享他们的资源(土地、森林、动物)的同时获得更好的支持和护理。因此,为难民营难民和附近村庄的本地人群提供服务的干预措施通常被置于乍得卫生系统之中。诊所后来成为难民与当地人的会面地点,他们在那里分享苦痛和治疗的经历。

问:你当时是怎么做的?

答:在考察了乍得境内达尔福尔难民的传统治疗系统后,我与难民和乍得本地社区的一些行僧(伊斯兰法方面的专家)合作,由他们治疗身心疾病。我对他们进行培训,教他们识别癫痫和精神病,并将这些患者转诊到诊所。我们也分享了关于如何应对压力和轻度精神疾病的经验,相互学习。这听上去有点儿奇怪或者可笑,但事实并非如此。传统治疗师是患者及其家人之外关键的合作伙伴,有助于理解心理学经验和获得社会支持结构。合作过程中,我将压力和躯体化轻症患者介绍给治疗师,治疗师组织集体唱颂歌,为我的病人祈祷。

问:那些幸存者的恐怖经历会不会形成终生的创伤?

答:未必。人类有很强的适应性。通过适当的帮助和支持,许多人可以战胜创伤导致的疾病。记忆依然会痛苦,但人们会继续自己的生活并重建他们的世界。在阿尔及利亚,我目睹了人们如何重返自己的生活,有时在精神上甚至更为坚强。我们不应试图解开创伤的历史纠结,应由当事人选择是否宽恕和遗忘或要求赔偿。我们的任务是治愈疾病,帮助人们重新过上正常生活。