مجلة منظمة الصحة العالمية

تطبيق دليل أسواق الأطعمة الصحية على سوقين إندونيسيين لإنقاص انتقال "أنفلونزا الطيور"

Gina Samaan a, Ferra Hendrawati b, Trevor Taylor c, Tangguh Pitona b, Dini Marmansari b, Ratna Rahman b, Kamalini Lokuge a & Paul M Kelly a

a. National Centre for Epidemiology and Population Health, College of Medicine, Biology & Environment, Australian National University, Canberra, ACT, 0200, Australia.
b. Disease Investigation Center, Ministry of Agriculture, Maros, South Sulawesi Province, Indonesia.
c. Australian Animal Health Laboratory, East Geelong, Australia.

Correspondence to Gina Samaan (e-mail: ginasamaan@yahoo.com).

(Submitted: 23 May 2011 – Revised version received: 06 December 2011 – Accepted: 07 December 2011.)

Bulletin of the World Health Organization 2012;90:295-300. doi: 10.2471/BLT.11.090829

مقدمة

اتهمت أسواق الطيور الحية بنشر فيروس إنفلونزا الطيور A(H5N1)1 وهي مصدر كامن لانتقال الفيروس بين البشر والحيوانات.2،3 في عام 2006 طورت منظمة الصحة العالمية دليلاً – دليل أسواق الطعام الصحي – لإنقاص تلوث وانتقال فيروس A(H5N1) في أسواق الطيور الحية.4 يذكر الدليل 10 تدابير لمنطقة الدجاج من السوق، تتألف أهدافها الرئيسة من تحسين البيئة والتأكد من ممارسات آمنة لإيداء الطعام. تتضمن إجراءات المكافحة العشر التثقيف والتوعية حول كيفية انتقال إنفلونزا الطيور؛ مناطرة حالات وممارسات إيداء الطعام؛ المعاينة البصرية للطيور بحثاً عن علامات العدوى؛ استعمال أدوات الوقاية الشخصية (الأقنعة، القفازات، المأازر وحيدة الاستعمال، الأبواط المطاطية، الخ)؛ التقسيم المنطقي للسوق لمنع وصول العامة إلى مناطق كامنة التلوث؛ استعمال ماء الشرب لتنظيف الأيدي وغسلها؛ استخدام تسهيلات تصميمها مناسب، كجمل النزح ومعالجة المجموعات. بنيت هذه الدراسة بناء على دروس مكتسبة من تنفيذ الدليلة في سوقين للطيور الحية في إندونيسيا، وهي دولة قليلة الموارد تحتوي على مناطق يكون فيها فيروس إنفلونزا الطيور A(H5N1) متوطناً في الطيور.

المشكلة والمواقع المحلية

موقع الدراسة هو مدينة ماكاسار (عدد السكان 1.6 مليون)، حيث يتم ذبح حوالي 80.000 طير يومياً، وكانت عدوى فيروس إنفلونزا الطيور A(H5N1) متوطنة في الطيور.5 تحتوي ماكاسار على 44 سوقاً للطيور الحية تحت إدارة سلطة السوق البلدي. تتميز جميعاً ببنية تحتية مهترئة، دون خدمات صحية وبيئة تشغيل غير كافية. تم اختيار سوقين لهذه الدراسة بناء على استعداد فريقي الإدارة لتحمل التدخلات. يحتوي السوق A على 186 كشكاً، مع فريق إدراة وحفظ صحة البيئة يتألف من 17 فرداً، و5 أكشاك دجاج تلقت وذبحت عدداً إجمالياً 500 طير يومياً؛ ويحتوي السوق B على 247 كشكاً، مع فريق إدراة وحفظ صحة البيئة يتألف من 17 فرداً، و13 كشكاً للدجاج يتلقى ويذبح 2700 طيراً يومياً.

تم قبل التدخل إجراء تقييم لتحديد مدى ممارسة تدابير المكافحة الـ 10 الخاصة بمنظمة الصحة العالمية.6 وأظهر التقييم أن واحداً فقط من الإجراءات – معالجة المجموعات – هو الوحيد الذي اتبع كما تنصح به دلائل منظمة الصحة العالمية، والذي يطلب فصل مجموعات الدجاج، والتنظيف بين المجموعات وفي نهاية اليوم، وامتلاك السعة على تتبع الدجاج عبر استعمال موردين منتظمين. لم يتم تنفيذ التدابير التسعة الأخيرة. فعلى سبيل المثال، يقوم كل كشك دجاج بحفظ، ذبح وبيع الطيور دون تمنطق منفصل لهذه الحدثيات المختلفة؛ وكانت إمكانيات التصريف، التعليب، الكهرباء والماء محدودة؛ وكان من الصعب تنظيف الأقفاص والأرضيات؛ ولم يكن هناك أي معاينة منظمة أو برامج لحفظ صحة البيئة.

الأسلوب

تم تأسيس مجموعة مهمات على مستوى البلدية. تألفت من فريق مالي وعملياتي يتبع سلطة سوق البلدية، مدراء عامون وفرق حفظ صحة البيئة لسوق الطيور الحية، وأعضاء في منظمات لا حكومية، ومؤسسة التعاون المنزلي CHF الدولية التي أسست لتنفيذ مشروع تحسين السوقين وفقاً لدلائل منظمة الصحة العالمية. راقبت مجموعة المهمات عملية التغيير وناطرت التدخلات شهرياً.

تم إدخال تدخلات تعزز تبدلات في البنية التحتية وتبدلات سلوكية خلال فترة 18 شهراً (يناير 2008- يونيو 2009). هدفت التدخلات نوعياً للوصول إلى مطاوعة في التدابير التسعة المنصوح بها والتي لم تمارس في السوقين (استثنيت معالجة المجموعات لأنها كان الوحيدة التي تم تنفيذها). وقد طبقت مقاربة تشاركية تضمنت مدراء السوق، فرق العناية بالصحة العامة وبائعي الدجاج لوضع التدابير قيد العمل. تم تحت هذه المقاربة، توضيع المشكلات ونوقشت حلول كامنة باجتماعات استشارية شهرية عقدت في الأسواق حتى ظهرت خيارات مقبولة.7

صممت التدخلات التي تطلبت بناء أو إدخال سلع جديدة للتأكد من الاستمرار، انخفاض تكاليف المتابعة وسهولة الصيانة. تم عقد لقاءات تثقيفية تستمر ساعتين شهرياً لتحسين معارف مدراء السوق، فرق حفظ صحة البيئة، وبائعي الدجاج وممارسات في موضوع حفظ صحة البيئة وإيداء الغذاء. عقدت هذه الدورات الـ 18 في قاعات قرب الأسواق ودرست تدبير القمامة، سلامة الأطعمة، التعرف على علامات العدوى بفيروس إنفلونزا الطيور A(H5N1) والتبليغ عن الطير المصاب. وطور فريق مؤسسة التعاون المنزلي الدولية رسائل مفتاحية تقوم على دلائل منظمة الصحة العالمية، كما قدم التدريب.4 تمت مناقشة المعلومات ونوطرت البروتوكولات وطورت أفكار خلال هذه الاجتماعات الثمانية عشر.

قُيِّم التقدم في تنفيذ التدخل عبر معاينة تالية للتدخل، مقابلات مع مدراء السوق، فرق حفظ صحة البيئة ومسوح باعة الدواجن. أجريت هذه النشاطات من فرق تتكون من شخصين أحدهما مقيِّمٌ خارجي (GS الجدول العام General Schedule) خبير في مكافحة إنفلونزا الطيور في أسواق الطيور الحية2،8 وموظف منظمة لا حكومية مسؤول عن الإشراف على تنفيذ الدليلة في السوقين. لقد طور الجدول العام أدوات تقييم ضرورية تقوم على دليلة منظمة الصحة العالمية، وقدم يوماً لتدريب موظف المنظمة اللاحكومية حول الاستبيان وجمع المعطيات وتسجيلها.

تم إجراء معاينة غير معلنة ليوم واحد في كل سوق من قبل الفريق بعد شهر واحد من التدخل. وقد استعمل الفريق قائمة خيارات لإثبات أنه تم تحديد المعدات الضرورية وأنه تم استعمال مناهج وأفكار مطورة. أجريت مقابلات مع مدراء السوق وفرق حفظ الصحة العامة باستعمال استبيانات نصف بنيوية طورت حسب توجيه منظمة الصحة العالمية واختبرات محلياً.6 وقد استكشفت الأسئلة وجود أي عقبات أمام تنفيذ الدليلة وكفاية حدثية التغيير والتدخلات. لخصت الإجابة على كل سؤال واستعرفت فروقاً في وجهات النظر.

تم قياس تبدلات في معرفة، مواقف وسلوك البائع قبل وبعد التدخل باستعمال أداة استبيان مبنية مفحوصة بالميدان تحتوي 38 سؤالاً مغلق النهاية. أجري استبيان شفهي باللهجة المحلية. وقد أجرى موظف المنظمة اللاحكومية استبيانات قبل وبعد التدخل بين بائعي الدجاج 34 و 29، على التوالي (الجدول 1). تمثل هذه الأرقام جميع البائعين الموجودين في السوق أيام إجراء التدخلات. تم تحليل تبدلات معرفة، مواقف وسلوكات الباعة قبل وبعد التدخل باستعمال X2 أو اختبارات التدقيق لفيشر، حسب الضرورة.

تم الحصول على موافقة أخلاقية لدراسة من لجنة أخلاقيات البحث الصحي في وزارة الصحة في إندونيسيا ولجنة أخلاقيات البحث البشري في الجامعة الأسترالية الوطنية.

النتائج

التثقيف والتوعية

تحسنت معرفة ومواقف باعة الطيور حول انتقال فيروس إنفلونزا الطيور A(H5N1) بعد التدخل. استمر 6 بائعين من السوقين في ذبح الفراريج المريضة وبيع الميتة منها (الجدول 1). وذكروا أنهم يبيعون هذه الفراريج فقط كطعام لمزارع السمك، ولكن لم يتم إجراء متابعة للتحقق من هذه المعلومات.

الرصد

مع مساعدة موظفي الزراعة في البلدية، طوَّر السوقان مناهج لرصد المرض. وأمنت هذه المناهج معاينة إبصارية بسيطة للطيور الواردة، وهي تدخل مجاني. وتم ملء سجلات مناطرة يومياً من مدراء السوق في السوقين، والاحتفاظ بها في المنطقة المشاع المستأجرة للطيور.

المعاينة البصرية

تم تطوير ملصقات إعلانية ومناهج لمعاينة الدواجن والتبليغ عن المرض، وضعت في موضع مرئي في منطقة الطيور في كل سوق. يمكن لعدد أكبر من باعة الطيور أن يستعرف بصورة صحيحة علامات عدوى فيروس إنفلونزا الطيور A(H5N1) في الطيور بعد التدخل مما كان الوضع قبله (P=0.09) (الجدول 1).

أداة الوقاية الشخصية

كَرِهَ بائعو الطيور استعمال أقنعة الوجه والنظارات الواقية لأنهم يجعلونهم يشعرون بحر شديد عند لبسها خلال ذبح الطيور. ولكن زاد استعمال مآزر بلاستيكية بعد التدخل (p=0.001).

مَنْطَقَةُ السوق

تمت إعادة بناء منطقة الطيور كاملاً خلال 4 أشهر في السوقين. التزمت البنى الجديدة بالمَنْطَقَة والتوسع أحادي الاتجاه، حسب دليلة منظمة الصحة العالمية (الصورة 1).4 ومن باعة الطيور الـ 29 الذين تم استبيانهم بعد التدخل، عبر 25 (86%) عن رضاهم بالتغييرات. أما الباعة الآخرون فقد أشاروا إلى أن المشترون منهم أصبحوا أقل لأنه قد تم عزل المنطقة التي تباع منها الطيور إلى العامة. وذكر 11 بائعاً (38%) هبوط المبيعات بعد التدخلات، ولكن 7 من هؤلاء الباعة (64%) لازالوا يشعرون بالرضى مع هذه التبديلات.

الشكل 1. تخطيط مناطق الطيور في السوقين A وB بعد تدخلات في أسواق الطيور، ماكاسار، إندونيسيا، 2008-2009

الماء

في السوقين، تم إغلاق آبار المياه الموجودة، وضخ ماء المدينة إلى مناطق الطيور. وتم إنشاء مراحيض مع تسهيلات لغسل الأيدي، مع سهولة الوصول إلى كل العاملين والزبائن.

الأقفاص وممارسات الاحتجاز

بعد التدخل، وضعت أنواع الطيور في مناطق احتجاز منفصلة وحفظت في أقفاص نظيفة. وذكر باعة كُثُر تنظيف الأقفاص والصينيات يومياً (p=0.027؛ الجدول 1). وعَبَّرَ باعة السوق A عن قلقهم أن منطقة احتجاز الطيور حارة لقلة جريان الهواء. تم وضع مراوح إضافية للتغلب على هذه المشكلة التصميمية، لكن الإدارة استمرت في مواجهة صعوبة إقناع الباعة باحتجاز الطيور في تلك المنطقة.

التنظيف

زُوِّدَت فرق حفظ صحة البيئة بخراطيم عالية الضغط. وتم استعمال سطوح عمل من فولاذ نظيف لا يصدأ (ستانلس ستيل). ملئت أماكن التنظيف يومياً بِفِرَق الحفاظ على صحة البيئة في السوق. وتحسنت ممارسات النظافة من قبل باعة الطيور بعد التدخل (الجدول 1).

التسهيلات

زُوِّدت مناطق الطيور بالكهرباء، وتم فيها تأسيس نظم معالجة مياه لاهوائية تنقص المادة العضوية فيها. وقدمت صناديق سماد مخلَّط وصناديق للقمامة ذات أغطية وضعت في أماكن مرئية، وغطيت المجارير وأميلت. ادعى أحد الباعة غير المسرورين بالتدخل أن النزح كان بطيئاً. وعند التحقق، أشار مدراء السوق أن هذا البائع كان غير مسرور بسبب موضعه في الزاوية في منطقة السوق وشعر أنه معزول. لم يتذمر أي بائع آخر حول النزح (التصريف).

الاستنتاج

كان التبدل السلوكي حرجاً لتبني الممارسات التصححية وتنفيذ دليلة منظمة الصحة العالمية. يميل البعض لمقاومة التغير في روتين أعمالهم،9،10 وقد وصلنا إلى نجاح هذا الإطار بتطبيق مقاربة تشاركية تتألف من استشارات منتظمة، دورات تثقيفية والقيام بتبدلات في البنية التحتية تسهل وتقدم حوافز للتبدل السلوكي.11

حاز مدراء السوق وسلطة السوق البلدية على أدوار قيادية هامة في الإشراف على تبني الدليلة. وأدرك جميع أصحاب المصلحة الحاجة إلى تنظيم ممارسات ومنافع حفظ صحة البيئة في السوق حفاظاً على اهتمام الزبون والمحافظة على أسواق الطيور الحية كنقاط تقدم دخلاً للبلدية. أدى هذا إلى التزام سلطة سوق البلدية لاستخدام اعتمادات مالية خصصت أصلاً من الحكومة المحلية لتأمين صيانة وتزويد لا ينقطع من الكهرباء والماء، دون نفقة إضافية تطبق على الباعة في السوقين. نعتقد أن هذا الالتزام سوف يتواصل باستمرار التدخل. كما قد يؤمن قوة دافعة لسلطة سوق البلدية لتنفيذ التدخل في أسواق ماكاسار العشرين الأخرى للطيور الحية خلال السنوات الخمس التالية باستخدام الاعتمادات المالية للبلدية.

عملت نظم المعالجة اللاهوائية للفضلات السائلة والسماد المخلط على إنقاص خطر التلوث بفيروس A(H5N1) وهي رخيصة الثمن وسهلة الصيانة.12 كما يسمح السماد المخلط لفريق حفظ الصحة العامة بزيادة دخلهم بتحويل قمامة الطيور إلى سلعة قابلة للتسويق. تؤدي تلك الحوافز الاقتصادية إلى زيادة مطاوعة التدخلات، وخاصة في الأطر منخفضة الموارد.13

لم يؤدِّ التدخل إلى أي زيادة في أجور الكشك، لأنه ممول في الأصل عبر مؤسسة التعاون المنزلي الدولية. ورغم أن تشارك التكلفة كان مرغوباً، إلا أن الشراء الأولي من السلطات والبائعين كان محدوداً لأن دليلة منظمة الصحة العالمية لم تطبق مسبقاً في إندونيسيا. وهكذا، عوملت هذه التجربة على أنها إثبات للفكرة. يؤدي التطبيق المستقبلي للدليلة في إندونيسيا إلى استكشاف نماذج تمويلية أخرى (كمساهمة القطاعين العام والخاص).

إن حقيقة اختيار سوقي الطيور لأن فِرَقَ إدارتها أبدت استعدادها لتنفيذ التدخلات قد يكون قد زاد الميل للنجاح. لكن التدخل يجب أن يعطي نتائج مشابهة في أطر أخرى قليلة الموارد، لأن تقدم العمل في الأسواق شامل. علاوة على ذلك، قد يكون مدراء أسواق الطيور الحية الأخرى متحفزين بسبب الدروس المتعلمة من هذه التجربة (المستطيل 1).6 وبما أن دليلة منظمة الصحة العالمية تحدد أولوية بعض التدخلات على أخرى، إلا أن مدراء الأسواق ذات الموارد المحدودة قد يختارون تنفيذ تدخلات عالية الأولوية.

الإطار 1. خلاصة الدروس الرئيسة المتعلمة

  • يمكن تنفيذ تدخلات محددة في دليلة منظمة الصحة العالمية لأسواق الطعام الصحي في المناطق منخفضة الموارد المتوطنة بفيروس إنفلونزا الطيور A(H5N1).
  • وحتى يتم تنفيذ التدخلات وزيادة إمكانية الاستمرار للحد الأقصى، يتوجب اكتناف مختلف أصحاب المصلحة في عملية التغيير، بما فيها سلطة السوق الحكومية، مدراء السوق، فرق حفظ الصحة العامة وباعة الطيور.
  • سهلت الاستشارة المنتظمة وجلسات التثقيف، إضافة إلى تبديلات البنية التحتية مع حوافز مالية، التبدل السلوكي وتبني ممارسات صحية من أصحاب المصلحة في السوق.

شكر وتقدير

نتقدم بالشكر لفرق إدارة الأسواق وبائعي الطيور، مؤسسة التعاون المنزلي الدولية وجميع أعضاء الفريق الذين نفذوا التبدلات لموافقتهم على المشاركة في الدراسة.

التمويل:

تم تمويل هذا المشروع من قبل AusAID ونفذ من قبل مؤسسة التعاون المنزلي الدولية. مُوِّلت جينا سمان جزئياً من جائزة النشاط في آسيا – مكتب رئيس وزراء أستراليا. ومُوِّل بول كيلي جزئياً من مجلس الأبحاث الطبية والصحة الوطنية الأسترالية.

تضارب المصالح:

لم يصرح بشيء.

المراجع