مجلة منظمة الصحة العالمية

الفوائد الصحية لإنقاص مشاركة المرضى بالتكلفة في اليابان

Akihiro Nishi a, J Michael McWilliams b, Haruko Noguchi c, Hideki Hashimoto d, Nanako Tamiya e & Ichiro Kawachi a

a. Department of Society, Human Development and Health, Harvard School of Public Health, 677 Huntington Avenue, Boston, Massachusetts, MA 02115, United States of America (USA).
b. Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Boston, USA.
c. National Institute of Population and Social Security Research, Tokyo, Japan.
d. Department of Health Economics and Epidemiology Research, University of Tokyo, Tokyo, Japan.
e. Department of Health Services Research, University of Tsukuba, Ibaraki, Japan.

Correspondence to Akihiro Nishi (e-mail: anishi@hsph.harvard.edu).

(Submitted: 02 October 2011 – Revised version received: 16 December 2011 – Accepted: 09 January 2012 – Published online: 12 February 2012.)

نشرة منظمة الصحة العالمية 2012;90:426-435A. doi: 10.2471/BLT.11.095380

المقدمة

إن الطلب من المرضى المشاركة في تكلفة الرعاية الصحية هو إجراء يُستخدم بشكل متكرر لإنقاص الطلب والحد من ميزانية الرعاية الصحية،1-5 كذلك يمكن أن تساعد مشاركةُ المريض في التكلفة أنظمةَ الرعاية الصحية في زيادة الإيرادات الإضافية،6 وما يزال مع ذلك يوجد جدل حول مستوى هذه المشاركة في التكلفة التي تستطيع التحكم بالتكاليف إلى الحد الأمثل مع ضمان إتاحة الرعاية الصحية ومنع الإفقار الناتج عن المصاريف غير المحتسبة وتجنب التأثيرات الضائرة على الصحة.7،8 لقد قاست دراساتٌ متعددة تأثيراتِ تغطية التأمين الصحي والمشاركة في التكلفة على استخدام الخدمات الصحية الهامة، إلا أن الدراسات التي بحثت في تأثيرها على النتائج الصحية قليلة.9-14 لقد أجريت معظم الدراسات في الولايات المتحدة الأمريكية، التي لم يتحقق فيها تغطية تأمينية شاملة،9،11،12،15-20وليس من الواضح مدى تأثر النتائج الصحية بالمشاركة في التكلفة في برامج التأمين الصحي الوطنية في بلدان أخرى، ونحن في هذه الدراسة نقيّم طريقة تأثر النتائج الصحية لدى البالغين الكهول بتغير المشاركة في التكلفة في برنامج التأمين الصحي الوطني الشامل في اليابان.

يقدم التأمين الصحي الوطني الياباني تغطية شاملة من أجل خدمات المرضى الداخليين والخارجيين والخدمات السنية والدوائية، ويوجد معدل ثابت لمشاركة التكلفة يختلف بحسب العمر ويوجد حد أعلى للمصروف الشهري غير المحتسب من أجل كل المجموعات العمرية.21لقد نشرت عام 2007 نسبة المصروف الوطني العام على الصحة في اليابان التي جرى تمويلها من الأموال العامة بتحويل الضرائب وبرنامج التأمين الصحي الاجتماعي وبلغت هذه النسبة 81.9% ويعد ذلك بين أعلى المعدلات في بلدان منظمة التعاون الاقتصادي والتنمية في منطقة أسيا والمحيط الهادئ،22،23 وكان الباقي من المصروف الخاص من قبل الأسر وشمل المصروفات الطبية غير المحتسبة من أجل الخدمات التي يمكن أن تغطى أو لا تغطى بوساطة البرنامج الشامل (مثل المعالجات التي تباع في الصيدليات دون وصفة طبية).22

رغم أن النسبة الدقيقة لمشاركة التكلفة من قبل المريض ثابتة لكل الخدمات في خطة التأمين العمومي إلا أن المستوى يتباين بحسب العمر والدخل. لقد قدمت الحكومة اليابانية عام 2001 على وجه الخصوص نظاماً يتضمن معدلين مختلفين للمشاركة في التكلفة هما 30% للبالغين الذي تقل أعمارهم عن 70 سنة و10% للذين تصل أعمارهم إلى 70 سنة أو أكثر الذين لديهم دخل منخفض نسبياً، ويبقى المعدل 30% من أجل الأشخاص الأكبر عمراً الذين دخلهم عال إلى حد كاف،24 وقد استفدنا من هذه الدراسة الطبيعية لاستقصاء تأثير تغير مشاركة المريض في التكلفة في عمر السبعين على الصحة الجسدية والعقلية.

الطرائق

جمهرة الدراسة

لقد حصلنا على المعطيات من المسح الشامل للظروف المعيشية للسكان عام 2007، وهو مسح ممثل للأمة ذو مقطع مستعرض أجرته وزارة الصحة والعمل والرفاهية اليابانية.25لقد انتقيت 2000 وحدة اعتيان بشكل عشوائي من أصل الولايات السبعة والأربعين في اليابان، وقد طلب من جميع الأشخاص والأيسر في كل وحدة أن يملؤوا استبياناً بشكل ذاتي وذلك في يوليو/ تموز عام 2007، وقد حدّدنا دراستنا بـ 10906 شخص تراوح أعمارهم بين 64 و75 سنة (أي 70 ± 6 سنوات)، وقد استثنينا الأشخاص الذي كانوا قد قبلوا في المستشفى أو مراكز الرعاية الخاصة (العدد = 408) والذين كانوا مؤهلين للحصول على رعاية صحية مجانية ( العدد = 205)، وقد أجرينا على الـ 10293 شخصاً الباقين حسابات متعددة للتعامل مع التحيزات المحتملة نتيجة المعطيات المفقودة (مثل المعطيات حول الحالة الصحية العامة التي كانت مفقودة لدى 13.3%).

يُخفض معدل المشاركة في التكلفة منذ عام 2001 بشكل نظامي من 30% إلى 10% في الشهر الأول بعد بلوغ عمر الشخص 70 سنة إذا كان مدخوله السنوي الذي يستوجب الضرائب أقل من 12000 دولار أمريكي، أي ما كان يعادل 1.45 مليون ين ياباني في يوليو/ تموز عام 2007،24 وقد كان 83.3% من جمهرة الدراسة إجمالاً مؤهلين لهذا التخفيض عام 2007.

متغيرات الدراسة

لقد حلّلنا ثلاثة متغيرات معتمدة هي: المصروف الطبي غير المحتسب، والصحة الجسدية، والصحية العقلية، ويشمل المصروف غير المحتسب جميع ما يصرف على الخدمات الطبية في الشهر الذي سبق المسح، كذلك استعملنا مقياساً موجزاً للصحة الجسدية من 16 نقطة مجهزاً من أجل المسح الشامل لظروف المعيشة للناس،26،27 وقد اشتق المقياس الموجز للصحة الجسدية لكل شخص من الأجوبة على أسئلة حول حالة الصحة العامة والتحرك والرعاية الذاتية وأنشطة المعيشة اليومية والألم، وذلك بحسب ما هو مذكور في ذيل الجدول 1. وجرى تقييم حالة الصحة العقلية باستخدام النسخة اليابانية من سلّم كيسلر-6 ذي الـ 24 نقطة الذي وثقت مصدوقيته كمنبئ قوي عن الاضطرابات العقلية، باستثناء اضطراب استخدام المواد الذي يمكن استعرافه باستخدام المقابلة السريرية المنظمة الموصوفة في الطبعة الرابعة من الدليل التشخيصي والإحصائي حول الاضطرابات العقلية وذلك بأن يحقق الشخص حرزاً أقل من 60 فيما يتعلق بالتقييم الشامل لأداء الوظيفة،28-31 وقد عكسنا سلّم كيسلر-6 فأصبح الرقم 24 دالاً على الحرز الأفضل و0 على الحرز الأسوأ.

لقد وضعنا لغاية المحاكاة مؤشراً ثنائي التفرع هو العمر ≥ 70 افتراضياً، وكان المؤشر مساوياً للواحد إذا كان المشارك بعمر 70 سنة أو أكثر وكان مساوياً للصفر في الحالات الأخرى، ووضعنا مؤشراً آخر هو أهلية الدخل الذي كان مساوياً للواحد إذا كان المشارك مؤهلاً من أجل المعدل الأدنى للمشاركة في التكلفة بحسب مدخوله المستوجب للضرائب؛ ومساوياًللصفر في الحالات الأخرى.

وقد أخذنا بعين الاعتبار المتغيرات المشاركة التالية في نماذج التحوف وذلك من أجل الإحكام بحسب عوامل الإرباك المحتملة: الجنس، وحالة العائلية، وحجم الأسرة، والحالة المهنية، وملكية المنزل، وحجم الحي الذي يعيش فيه الشخص، كذلك أجرينا تحليلات منعزلة من أجل المشاركين الذي أبلغوا أو لم يبلغوا عن استخدام الرعاية الصحية ضمن برنامج التأمين العمومي في وقت المسح من أجل مرض مزمن واحد على الأقل شُخّص في مستوصف أو مستشفى.

التحليل الإحصائي

لقد جرى تحديد كمية تأثير إنقاص معدل المشاركة في التكلفة في عمر السبعين سنة على المصروف الطبي غير المحتسب والصحة الجسدية والصحة العقلية بتخمين فجوة نزعة العمر التابعة لهذه النتائج باستخدام تصميم فجوة التحوف،17،32وقد افترضنا أن المصروف غير المحتسب وأحراز الصحة الجسدية والعقلية ستختلف بشكل سلس بحسب العمر بغياب إنقاص المعدل وقد عزونا أي انزياح حاد لنزعة العمر في عمر 70 سنة إلى ذلك الإنقاص، وقد قُدّر الانزياح أولاً بتخمين الاختلاف بين قيمة المتغير من أجل الأشخاص الذي تبلغ أعمارهم 69 سنة و11 شهراً وقيمته من أجل من بلغت أعمارهم الشهر الأول من السبعين سنة، وثانياً بتحديد كمية الاختلاف التي يمكن أن تُفسَّر بالنزعة الملاحظة في مجال العمر بين 64 سنة و69 سنة إلى مجال العمر بين 70 و74 سنة.

لقد نظمنا النموذج الخطي غير المصحح التالي من أجل نتائج الدراسة الثلاثة:

(1)

وتمثل E(Y)القيمة المتوقعة للمتغير المعتمد، والعمر يحسب بالسنوات والعمر ≥ السبعين افتراضياً كما هو موصوف سابقاً، وتعطي 3β مقياساً عن الفجوة في E(Y) حول عمر السبعين، ويمكن تفسيره كتأثير لإنقاص معدل المشاركة في التكلفة، ولتحديد فيما إذا كان التأثير الملاحظ يختلف بحسب التأهل من أجل إنقاص المعدل نظمنا نماذج منفصلة من أجل البالغين المؤهلين وغير المؤهلين.

لقد نظمنا في التحليلات الثانوية نماذج مشتركة مع مصطلحات تآثرية تقارن الفجوات بين البالغين المؤهلين وغير المؤهلين والفجوات التفريقية المشتقة من أجل البالغين المؤهلين، وقد قدمت هذه الفجوات التفريقية تخمينات أقوى حول تأثير مشاركة التكلفة بعد الضبط من أجل تغيرات الصحة لدى البالغين المؤهلين بين الأعمار 69 و70 سنة. إن القوة الإحصائية لاعتيان دراستنا من أجل تخمين تلك التأثيرات التفريقية محدودة على كل حال، كذلك نظمنا نماذج منفصلة ومشتركة من أجل البالغين المؤهلين الذين كانوا يتلقون رعاية صحية في وقت الدراسة أو لا يتلقونها وذلك لتحديد طريقة تأثير احتياجات الرعاية الصحية على النتائج لدى البالغين المؤهلين.

لقد أثبتنا عند اختبار فرضية أساسية حول تصميم فجوة التحوف أن المميزات الهامة لدى المشتركين بالدراسة لم تتغير حول عمر السبعين سنة،17،32وقد استخدمنا النماذج الموصوفة سابقاً على وجه الخصوص للبحث عن الفجوات العمرية في العوامل الاجتماعية الديموغرافية لدى البالغين المؤهلين مثل الجنس والحالة العائلية وحجم الأسرة والحالة المهنية وملكية المنزل والمدخول المستوجب للضريبة وحجم الحي الذي يقطن فيه الشخص، وقد كانت قيم P أكبرمن 0.25 من أجل العوامل السابقة كلها، مما يؤكد أن تلك المميزات لم تتغير بشكل حاد بعمر السبعين سنة.

كذلك أحكمنا النماذج المذكورة سابقاً من أجل المميزات الاجتماعية الديموغرافية واستخدمنا عَزواً متعدداً للتعامل مع التحيز الذي قد يكون نتج عن المعطيات المفقودة في متغيرات النتيجة والمتغيرات المشاركة فيها كما ذكر في حاشية الجدول 2،33 لذلك أُحكمت النتائج الأساسية من أجل المميزات الاجتماعية الديموغرافية والعزو المتعدد.

لقد استعملنا التحوف المنطقي لتخمين التغير المرافق في انتشار المرض العقلي البسيط وذلك فهم الأهمية السريرية للتغير الوسطي في حالة الصحة العقلية المترافق مع إنقاص مشاركة التكلفة، واستعملنا عتبة موثقة المصدوقية من أجل تشخيص المرض العقلي (مثل أي اضطراب في المزاج والقلق في الطبعة الرابعة من الدليل التشخيصي والإحصائي حول الاضطرابات العقلية) في اليابان: أي حرز يساوي أو يقل عن 19 وفق سلم كيسلر-6 المعكوس الخاص بنا.30

لقد أجرينا عدة تحليلات للحساسية، فقد ضيقنا أولاً جمهرة العمر بشكل متزايد فاخترنا الأفراد الذين تراوح أعمارهم بين 67 -72 سنة ثم بين 69-70 سنة، وثانياً قدّرنا الفجوات بين 11 مؤشراً ثنائي التفرع مختلفاً من أجل عتبات عمرية تراوح بين 65 سنة و75 سنة، وقد استعملنا معادلات تقدير معممة لتفسير الملاحظات المرتبطة ضمن الأسر عند تقدير الأخطاء المعيارية وإجراء الاختبارات الثنائية الوجه،34،35 وقد أجريت التحليلات باستخدام النسخة 12.0 من ستاتا Stata (مؤسسة ستاتا، محطة الكلية، الولايات المتحدة الأمريكية) والنسخة 2.13.0 من R (مؤسسة R من أجل الحسابات الإحصائية، فيينا، النمسا).

النتائج

لقد وجدت اختلافات معتدة فيما يتعلق بالمميزات الاجتماعية الديموغرافية واحتياجات الرعاية الصحية بين المشاركين الذين تراوح أعمارهم بين 64 – 69 سنة وأولئك الذين تراوح أعمارهم بين 70-75 سنة (الجدول 1)، ويظهر الجدول 2 أن الإحكام من أجل المتغيرات المشاركة الاجتماعية والديموغرافية والعزو المتعدد للتعامل مع التحيزات الناتجة عن المعطيات المفقودة لم تغير نتائج التحليل بشكل هام، ورغم أن المصروف الطبي غير المحتسب من قبل البالغين الذين لم يكونوا مؤهلين من أجل الحد الأدنى من المشاركة في التكلفة لم يتغير بشكل معتد في عمر السبعين (β3 = -3.16 دولار أمريكي/ شهرياً؛ P = 0.696؛ الجدول 2، نموذج العزو المتعدد)، وقد انخفض مصروف البالغين المؤهلين بشكل معتد وحاد (β3 = -25.25 دولار أمريكي/ شهرياً؛ P< 0.001)، كما يظهر الشكل 1، ولم يكن هناك فجوات معتدة في حرز الصحة الجسدية في عمر السبعين في أي من المجموعتين (الشكل 2، متوفر على الموقع http://www.who.int/bulletin/volumes/90/6/11-095380 والجدول 2)، لكن الفجوة التفريقية في حرز الصحة الجسدية من أجل البالغين المؤهلين (δ6 = +0.27؛ P = 0.084، النموذج المشترك مع التآثر بعد العزو) أظهرت تحسناً نسبياً قارب درجة الاعتداد الإحصائي (الجدول 2)، ومن ناحية أخرى كان يوجد تحسن معتد في حالة الصحة العقلية في المجموعة المؤهلة بعمر السبعين (β3 = 0.66؛ P< 0.001؛ الجدول 2، نموذج العزو المتعدد)، وليس في المجموعة غير المؤهلة (β3 = 0.03؛ P= 0.932)، كما يظهر الشكل 3. إن هذا التحسن كان معتداً حتى لدى المشاركين الذي أبلغوا عن عدم استخدام الرعاية الصحية في وقت المسح (β3 = 0.79؛ P< 0.017)، كما يوضح الشكل 4.

الشكل 1: تأثير إنقاص المشاركة في التكلفة بعمر 70 سنةأ على المصروف الطبي غير المحتسب.ب اليابان 2007

US$ دولار أمريكي. تمثل القضبانُ العمودية الأخطاءَ المعيارية. أ انخفض معدل المشاركة في التكلفة من 30% إلى 10% بعمر السبعين سنة من أجل الأشخاص المؤهلين، الذين كان مدخولهم السنوي المستوجب للضريبة أقل من 12000 دولار أمريكي. بيشمل المصروف الطبي غير المحتسب المصروف على المواد التي يغطيها التأمين العمومي للرعاية الصحية والمواد التي لا يغطيها مثل الأدوية التي تباع دون وصفة طبية. ت حُوّل المصروف بالين الياباني إلى الدولار الأمريكي باستخدام سعر الصرف الذي كان مطبقاً في يوليو/ تموز عام 2007 الذي كان 120 يناً يابانياً لكل دولار أمريكي.

الشكل 2: تأثير نقص المشاركة في التكلفة بعمر السبعينأ على الصحة الجسدية،ب اليابان

تمثل القضبان العمودية الأخطاء المعيارية أ انخفض معدل المشاركة في التكلفة من 30% إلى 10% بعمر السبعين سنة من أجل الأشخاص المؤهلين، الذين كان مدخولهم السنوي المستوجب للضريبة أقل من 12000 دولار أمريكي. ب تقييم الحالة الصحية الجسدية كان على سلم من 0-16 نقطة، وحُسب وفق ما هو موصوف في الجدول 1

الشكل 3: تأثير إنقاص المشاركة في التكلفة بعمر السبعينأ على الصحة العقليةب، اليابان 2007

تمثل القضبان العمودية الأخطاء المعيارية أ انخفض معدل المشاركة في التكلفة من 30% إلى 10% بعمر السبعين سنة من أجل الأشخاص المؤهلين، الذين كان مدخولهم السنوي المستوجب للضريبة أقل من 12000 دولار أمريكي. ب تقييم الحالة الصحية العقلية كان على سلم من 0-24 نقطة باستخدام نسخة معكوسة من سلم كيسلر-6 الياباني، أي ان تكون القيمة 24 هي الأفضل.

الشكل 4: تأثير إنقاص المشاركة في التكلفة بعمر السبعين على الصحة العقليةأ للأشخاص المؤهلينبالذين يستعملون أو لا يستعملون الرعاية الصحية،ج اليابان 2007

تمثل القضبان العمودية الأخطاء المعيارية أ تقييم الحالة الصحية العقلية كان على سلم من 0-24 نقطة باستخدام نسخة معكوسة من سلم كيسلر-6 الياباني، أي ان تكون القيمة 24 هي الأفضل. بانخفض معدل المشاركة في التكلفة من 30% إلى 10% بعمر السبعين سنة من أجل الأشخاص المؤهلين، الذين كان مدخولهم السنوي المستوجب للضريبة أقل من 12000 دولار أمريكي. ج استعمال الرعاية الصحية في وقت المسح الشامل للظروف المعيشية لدى الشعب عام 2007

لقد كان النقص في المصروف غير المحتسب بعمر السبعين عند تقسيم المشاركين المؤهلين إلى مجموعتين فرعيتين بحسب احتياجات الرعاية الصحية المختلفة أكبر لدى البالغين الذين بلغوا عن استخدام الرعاية الصحية في وقت المسح أكثر من لم يستخدموها (P< 0.001 من أجل التآثر، الجدول 2)، كما يظهر الشكل 5، وعلى عكس ذلك كان تأثير نقص المشاركة في التكلفة على حالة الصحة العقلية متشابهاً في المجموعتين الفرعيتين (P = 0.502 من أجل التآثر)، وكذلك كان التأثير على الصحة الجسدية (P = 0.419 من أجل التآثر)، كما يظهر الشكل 6 (متوفر على الموقع: http://www.who.int/bulletin/volumes/90/6/11-095380.

الشكل 5: تأثير إنقاص المشاركة في التكلفة بعمر السبعين على المصروف الطبي غير المحتسب للأشخاص المؤهلينأالذين يستعملون أو لا يستعملون الرعاية الصحية،ب اليابان 2007

US$ دولار أمريكي. تمثل القضبان العمودية الأخطاء المعيارية أانخفض معدل المشاركة في التكلفة من 30% إلى 10% بعمر السبعين سنة من أجل الأشخاص المؤهلين، الذين كان مدخولهم السنوي المستوجب للضريبة أقل من 12000 دولار أمريكي. ب استعمال الرعاية الصحية في وقت المسح الشامل للظروف المعيشية لدى الشعب عام 2007 جحُوّل المصروف بالين الياباني إلى الدولار الأمريكي باستخدام سعر الصرف الذي كان مطبقاً في يوليو/ تموز عام 2007 الذي كان 120 يناً يابانياً لكل دولار أمريكي.

الشكل 6: تأثير إنقاص المشاركة في التكلفة بعمر السبعين على الصحة الجسديةأ للأشخاص المؤهلينبالذين يستعملون أو لا يستعملون الرعاية الصحية،ج اليابان 2007.

تمثل القضبان العمودية الأخطاء المعيارية أتقييم الحالة الصحية الجسدية كان على سلم من 0-16 نقطة، وحُسب وفق ما هو موصوف في الجدول 1 بانخفض معدل المشاركة في التكلفة من 30% إلى 10% بعمر السبعين سنة من أجل الأشخاص المؤهلين، الذين كان مدخولهم السنوي المستوجب للضريبة أقل من 12000 دولار أمريكي. ج استعمال الرعاية الصحية في وقت المسح الشامل للظروف المعيشية لدى الشعب عام 2007

لقد أظهر تحليل التحوف المنطقي أن انتشار المرض العقلي البسيط قد نقص بشكل معتد بعمر السبعين لدى المشاركين المؤهلين (نسبةالأرجحيةOR 0.718؛ P= 0.009)، لكنه لم يختلف بين المشاركين غير المؤهلين (نسبة الأرجحية: 0.984؛ P= 0.960)، وعندما ضيقنا مجال عمر المشاركين في التحليل بشكل متزايد من 64-75 سنة أصبح التأثير المقدر لإنقاص المشاركة في التكلفة على الصحة العقلية أكبر بشكل متزايد: (β3 = 0.66 (P< 0.001) من أجل مجال العمر بين 64 حتى 75 سنة، و0.69 (P = 0.022) من أجل مجال العمر بين 67 إلى 72 سنة، و1.19 (P = 0.047) من أجل مجال العمر بين 69 إلى 70 سنة، وفي النهاية كانت عتبة السبعين سنة من بين 11 مؤشراً ثنائي التفرع لعتبات العمر المختلفة المدروسة هي الوحيدة التي ترافقت مع فجوة معتدة في أحراز الصحة العقلية.

المناقشة

لقد وجدنا في هذه الدراسة الممثلة للأمة أن إنقاص المشاركة في تكلفة الرعاية الصحية من 30% إلى 10% بعمر السبعين ترافق مع نقص معتد في المصروف الطبي غير المحتسب وتحسناً معتداً في الصحة العقلية لدى البالغين اليابانيين، كذلك حدث تحسن نسبي في الصحة الجسدية لدى أولئك المؤهلين من أجل الإنقاص بمقارنتهم مع غير المؤهلين، لكن هذا التحسن لم يكن معتداً، ومع ذلك تشابه التحسن النسبي في الصحة الجسدية مع ذلك التحسن الملاحظ في دراسة طولانية أكبر،18 مما يقترح أن دراستنا لم تكن ذات قوة كافية لاكتشاف هذا التأثير، كذلك التقط تصميم فجوة التحوف الحادة التأثير الفوري فقط لإنقاص المشاركة في التكلفة وقد يكون أغفل التحسن الذي سيصبح واضحاً مع مرور الزمن.

إن موجودات دراستنا تتوافق بشكل كبير مع دراسات سابقة حول التأثير الذي يحدثه تقديم تغطية ميديكير في الولايات المتحدة بعد عمر 65 سنة على استخدام الرعاية الصحية والنتائج الصحية فقد كانت التغطية مترافقة مع زيادة مفاجئة في استخدام الرعاية الصحية ومع تحسن الصحة العقلية والجسدية والوفيات والاختلافات في مكافحة المرض،9،14-19 كذلك وجد ارتباط بين ارتفاع المشاركة بالتكلفة بين البالغين المؤمّنين مع نقص استخدام الخدمات السريرية والتأثيرات الضائرة على النتائج الصحية.8،9،14-20،36

إن موجودات دراستنا حول المصروف الطبي غير المحتسب متوافقة مع نتائج دراسة التأمين الصحي راند RAND،12 التي قالت أن إنقاص المشاركة في التكلفة بشكل هام زاد استخدام الرعاية الصحية الإجمالية والمصروف الإجمالي على الرعاية الصحية، ورغم أننا لم نستطع قياس مصروف الرعاية الصحية الإجمالي بشكل مباشر إلا أننا استطعنا تقديره بالطريقة التالية: لقد أشارت معطيات مسح ممثل للأمة منفصل أن المصروف غير المحتسب على الخدمات المشمول في برنامج تغطية التأمين الشامل في اليابان يشكل 70% من جميع المصروف الطبي غير المحتسب لدى البالغين الكهول اليابانيين الذين تكون رعايتهم الصحية مشمولة بالبرنامج، في يشكل المصروف على الخدمات غير المشمولة بالتأمين (مثل الأدوية التي تباع دون وصفة) 30% من المصروف،37 فإذا لم يتغير المصروف الإجمالي على الرعاية الصحية بعد إنقاص المشاركة في التكلفة يجب أن ينقص المصروف غير المحتسب للبالغين المؤهلين بمقدار الثلث (أي من 30% إلى 10%)، لكن القيمة الملاحظة للمصروف الطبي غير المحتسب للبالغين المؤهلين الذي تراوح أعمارهم بين 70 و71 سنة كان 29% أكثر من المتوقع، مما يقترح أن كلاً من المصروف الإجمالي على الرعاية الصحية واستخدامه قد ازداد بشكل هام وقد يكون ذلك قد أثر على الصحة العقلية والجسدية.

تقترح المكاسب التي لاحظناها على الصحة العقلية أن إنقاص المشاركة في التكلفة قد ساعدت على تلطيف الكآبة والقلق وهي المساهمات الأكبر في العجز عالمياً،38 ومن الغريب أن تحسن الصحة العقلية قد لوحظت حتى لدى الأفراد الذين لم يكونوا يستعملون خدمات الرعاية الصحية مما يقترح أن إنقاص المشاركة في التكلفة قد يكون أثر على الصحة العقلية بطرق متعددة، وقد يكون الأشخاص قد استفادوا من زيادة استعمال خدمات الرعاية الصحية أو من زيادة حسهم بالأمان نتيجة زيادة قدرتهم على تحمل التأمين مادياً.

التأثيرات على السياسة

إن أحد المواضيع التي تستحق النقاش هي فيما إذا كانت المكاسب في الصحة العقلية من وجهة نظر مجتمعية أو حكومية مرتبطة بنقص المشاركة في التكلفة تستحق الزيادة المرافقة للمصروف على الرعاية الصحية.39-41إن تشجيع حس الأمان هو واحد من الوظائف الأساسية للتغطية الشاملة للتأمين الصحي، وتقترح موجودات دراستنا أن الحكومة اليابانية قد خففت عبء المرض العقلي لدى الكهول بإنقاص معدل مشاركتهم بالتكلفة،2،42،43ومع ذلك قررت الحكومة اليابانية في أبريل/ نيسان عام 2008 نتيجة التقييدات المالية رفع معدل المشاركة في التكلفة من 10% إلى 20% بعد عمر السبعين، وذلك إما عام 2012 أو 2013،24،44 ومن المحتمل أن يصبح هذا القرار موضوعاً رئيساً في الانتخابات الوطنية المقبلة، وستقدم المتابعة اللصيقة لتأثير هذا التغيير في السياسة على الصحة السكانية والمصروف الطبي المعلومات التي يحتاجها صناع السياسة في البلدان المتوسطة الدخل إلى العالية الدخل حتى يصمموا نظام تغطية تأمين صحي شامل يتبنى المعدل الأمثل للمشاركة في التكلفة من أجل جمهرة الكهول.

أوجه القصور

إن قصور معطيات المسح فيما يتعلق بالحالات المزمنة تجعلنا غير قادرين على استعراف الأشخاص المصابين بحالات مزمنة قابلة للمعالجة مثل الأمراض القلبية الوعائية والسكري الذين قد تكون حالهم الصحية قد تأثرت بنقص المشاركة في التكلفة على وجه الخصوص.14،15،18

إضافة إلى ما سبق، قد تكون دراستنا قد تأثرت بتحيز انتقاء نظراً لأنها استعملت تصميماً مقطعياً مستعرضاً بدلاً من التصميم الطولاني، فمثلاً كان الأشخاص الذين لم يستعملوا الرعاية الصحية في العمر بين 64 و69 سنة أكثر احتمالاً لاستعمالها بعد عمر السبعين بعد إنقاص المشاركة في التكلفة،12 ومع ذلك ربما كان الأشخاص الذين لم يبدؤوا استعمال الرعاية الصحية بعد عمر السبعين أكثر صحة ممن لم يستعملوها، ويكون التأثير على شكل تغير مفاجئ في تركيب عينات مجموعة المقارنة في تصميم المقطع المستعرض، مما سيقود إلى نقص تقدير الفوائد الصحية الجسدية والعقلية على الأرجح من أجل المجموعة التي تستخدم الرعاية الصحية، وزيادة تقدير الفوائد من أجل أولئك الذين لا يستعملون الرعاية الصحية، وبالتالي يجب تفسير النتائج التالية لتقسيم المشاركين في طبقات باستخدام الرعاية الصحية بحذر رغم قوة النتائج التي يمكن استخلاصها من تحليلنا حول تغيرات الصحة العقلية في عينة الدراسة كاملة.

وفي النهاية، إن حقيقة عدم امتلاك دراستنا لتصميم تجريبي معشى يجعل من المستحيل استنتاج علاقة سبب وأثر عند تفسير الموجودات، ويعود ذلك على وجه الخصوص إلى أن إنقاص المشاركة بالتكلفة قد حُدد بالمدخول فأصبح من غير الممكن ملاءمة توزع المدخول في مجموعتي المؤهلين وغير المؤهلين، ومع ذلك استخدمنا تصميماً قوياً لفجوات التحوف لضبط جميع المميزات الملحوظة وغير الملحوظة التي نزعت مع العمر بشكل سلس في عينة دراستنا،32،45،46كذلك شمل تحليلنا مقارنات الاختلاف – في – الاختلاف الذي صحح تأثير المشاركة في التكلفة على البالغين المؤهلين من أجل تغيرات الصحة العقلية والجسدية الملاحظة لدى مجموعة غير المؤهلين، أو مجموعة الشاهد.

ونستخلص أن إنقاص المشاركة في تكلفة الرعاية الصحية بعمر السبعين ترافق مع نقص المصروف الطبي غير المحتسب وحسن الصحة العقلية لدى البالغين اليابانيين، وتقترح هذه النتيجة أن الحكومات في البلدان المتوسطة الدخل والعالية الدخل التي لديها تغطية شاملة للتأمين الصحي يمكن أن تقلل عبء الاكتئاب والقلق بتعديل المشاركة في التكلفة، والزيادة المعتزمة في مشاركة المريض في التكلفة التي تفكر بها الحكومة اليابانية في الوقت الحالي تستحق تمحيصاً أدق لما قد يكون لها من تأثير ضائر على الصحة العقلية وربما للصحة الجسدية للمرضى المسنين.


الشكر والتقدير

جرى دعم Akihiro Nishi من مؤسسة ناكاجيماNakajima، ونشكر غاري كينغ في جامعة هارفارد، وجون زي أيانيانوسايتاكادا من كلية الطب في هارفارد وكايكوساكوراي من جامعة طوكيو.

التمويل:

جرى تمويلنا من قبل وزارة الصحة والعمل والرفاهية اليابانية (H22-السياسة-033)، مؤسسة بل وميليندا غيتس، والمجلس الطبي الصيني، وبرنامج جائزة تطوير المهن في بيسونBeeson (NIA K08 AG038354) والاتحاد الأمريكي من أجل البحث لدى المسنين.

تضارب المصالح:

لم يُصرّح بأيٍّ منها.

المراجع