مجلة منظمة الصحة العالمية

القضاء على سراية فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل في جنوب أفريقية

Peter Barron a, Yogan Pillay b, Tanya Doherty c, Gayle Sherman d, Debra Jackson e, Sanjana Bhardwaj f, Precious Robinson b & Ameena Goga c

a. School of Public Health, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, York Road, Johannesburg, Gauteng, 2193, South Africa.
b. Department of Health, Pretoria, South Africa.
c. Health Systems Research Unit, Medical Research Council, Cape Town, South Africa.
d. Department of Molecular Medicine and Haematology, University of the Witwatersrand, Johannesburg, South Africa.
e. School of Public Health, University of the Western Cape, Cape Town, South Africa.
f. United Nations Children’s Fund, Pretoria, South Africa.

Correspondence to Peter Barron (e-mail: pbarron@iafrica.com).

(Submitted: 29 April 2012 – Revised version received: 20 August 2012 – Accepted: 13 October 2012 – Published online: 19 November 2012.)

نشرة منظمة الصحة العالمية 2013;91:70-74. doi: 10.2471/BLT.12.106807

المقدمة

يَظهر ارتفاع مشكلة عدوى فيروس العوز المناعي البشري في جنوب أفريقية في الشكل 1، والذي يُظهر صعوداً في جائحة فيروس العوز المناعي البشري منذ عام 1990 واستقرارها بعد 2004. وفي عام 2010، كانت نسبة 30.2% من جميع الحوامل اللاتي راجعن مراكز الرعاية الصحية للقطاع العام مصابة بالعدوى.1 يميل انتشار عدوى فيروس العوز المناعي البشري بين الحوامل لأن يبقى عالياً خلال العقدين القادمين على الأقل لتزايد عدد البشر الذين يتلقون المعالجة طويلة الأمد المضادة للفيروس القهقري في جنوب أفريقية، ويتوقع وصولهم إلى مستوى مستقر نسبياً حوالي 3 مليون إنسان عام 2016. 2

الشكل 1: انتشار عدوى فيروس العوز المناعي البشري عند الحوامل، جنوب أفريقية، 1990-2010

في عام 2011، ترافق حوالي 70.4% من وفيات الأمهات في جنوب أفريقية مع عدوى فيروس العوز المناعي البشري،3 إضافة إلى نصف وفيات جميع الأطفال دون الخامسة من العمر.4 وهكذا يعتبر نجاح برامج الوقاية من سراية فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل هاماً لإنقاص وفيات ومراضة الأمهات والأطفال.

تطور برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل

ورغم أن عبء عدوى فيروس العوز المناعي البشري في جنوب أفريقيا كان كبيراً لسنوات كثيرة، لم تنفذ الدولة برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل حتى عام 2002. وقد سردت الخطوات الرئيسية في تطور سياسة برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل في المستطيل 1.

الإطار 1. الخطوات الرئيسية في تطور سياسات جنوب أفريقية حول الوقاية من سراية فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل، 1998-2011.

  • 1998-1999: البدء ببرنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل في وحدتين للتوليد تقوم به قابلات في خاي إيليتشا، في كيب تاون من قبل إدارة الصحة في غرب الكاب رغم عدم وجود سياسة وطنية.
  • 2000: المؤتمر الدولي الثالث عشر حول فيروس العوز المناعي البشري، دوربان. أشارت المعطيات التي قدمت على أن النظم العلاجية الدوائية المضادة للفيروس القهقري كانت فعالة في إنقاص السراية من الأم إلى الطفل.
  • 2001: صادقت وزارة الصحة في جنوب أفريقية على تأسيس موقعين للأبحاث في كل من المقاطعات التسع خلال سنتين لزيادة فهم التحديات العملياتية التي تواجه إدخال الأدوية المضادة للفيروس القهقري خلال الحمل لإنقاص السراية من الأم إلى الطفل.15
  • 2001: تم تحدي هذه السياسات في المحاكم. وفي ديسمبر (كانون أول 2001)، أمرت المحاكم الحكومة أن تطور برنامجاً وطنياً كامل القدرة والفعالية لإنقاص السراية من الأم إلى الطفل بحلول السنة التالية.
  • 2002: تحدت الحكومة أمر المحكمة، لكنها لم تنجح. وبدأ برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل.
  • 2003: نشرت الحكومة خطة عملياتية جديدة لمعالجة ورعاية المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري. شملت زيادة احتياط نيفيرابين، وتمديد المعالجة لجميع الحوامل المصابات بعدوى فيروس العوز المناعي البشري وأطفالهن وتوسيع الخدمات المتعلقة بالرعاية الصحية، كالاستشارة وإجراء الفحص الطوعيين.
  • 2004: إدخال تدبير الرعاية الشاملة ومعالجة المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري. وأصبحت النسوة اللاتي يحملن تعداد كريات تائية من نوع CD4+ أقل من 200 كرية / ملم3 مرشحات لاستخدام المُعالجة عالية الفعالية المُضادة للفيروس القهقري HAART. 16
  • 2008: قامت دائرة الصحة بتحديث السياسات الهادفة إلى الوقاية من السريان من الأم إلى الطفل لتشمل: (1) وقاية ثنائية باستعمال آزيدوثيميدين مع نيفيرابين اعتباراً من الأسبوع 28 من الحمل؛ و(2) معالجة بالنيفيبيرين للحوامل خلال المخاض وأطفالهن خلال 72 ساعة من الوضع؛ و(3) استعمال المعالجة عالية الفعالية المضادة للفيروس القهقري للحوامل اللاتي يبدين تعداد خلايا تائية CD4+ أقل من 200 خلية / ملم3.
  • 2008: أطلقت وزارة الصحة الخطة الوطنية المتسارعة للوقاية من السراية من الأم إلى الطفل (الخطة آ)، والتي هدفت إلى إنقاص سريان فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل من 12% عام 2008 إلى أقل من 5% بحلول عام 2011، بالانسجام مع الخطة الاستراتيجية الوطنية 2007-2011.
  • 2009: كلمة الرئيس زوما في اليوم العالمي للإيدز، والتي حددت تبدلات يتوجب تنفيذها عام 2010. وهذا ما أعطى مؤشراً واضحاً على أن وجود القيادة السياسية ضروري لدراسة مدى المشكلة.
  • 2010: عدلت دائرة الصحة السياسات الخاصة بالوقاية من السراية من الأم إلى الطفل مرة ثانية لتشمل استعمال معالجة عالية الفعالية المضادة للفيروس القهقري طوال الحياة عند إيجابيات فيروس العوز المناعي البشري مع تعداد الخلايا التائية CD4+ ≤ 350 خلية / ملم3 والمعالجة الثنائية المضادة للفيروس القهقري من الأسبوع 14 من الحمل فما بعد لإيجابيات فيروس العوز المناعي البشري مع تعداد خلايا تائية CD4+ ˂ 350 خلية / ملم3، وذلك بالتوازي مع الخيار آ لدلائل منظمة الصحة العالمية.17 كانت الوقاية عند الرضع تتألف من إعطاء نيفيرابين يومياً مدة 6 أسابيع لجميع الرضع. تم الاستمرار بالنيفيرابين يومياً لجميع الرضع الذين يرضعون من الثدي وأمهاتهن غير الموضوعات على المعالجة عالية الفعالية المضادة للفيروس القهقري، لإنقاص السراية التالية للولادة.18
  • 2011: بعد مؤتمر وطني حول الرضاعة من الثدي، صدَّق وزير الصحة على سياسة أن الرضاعة من الثدي يجب أن تتم حصرياً في مراكز الصحة العامة، مع الاحتفاظ بحليب العلب عند وجود استطبابات طبية، وأن احتياط الاحتفاظ بحليب العلب المجاني يجب أن يتضائل حتى يتلاشى.
  • 2011: بالتوازي مع دعوة من وكالات عالمية، طورت دائرة الصحة إطار عمل وطني للتخلص من سراية فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل.

كما تم بالتوازي مع تغيرات السياسات، القيام بجهود متواصلة لتحسين جودة البرنامج باستخدام بحث عملياتي. فقد أدت مراجعة ثمانية عشر موقعاً رائداً لبرنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل إلى إصدار عدة توصيات لتحسين نظم الرعاية الصحية، بما فيها ارتقاء البرنامج في جميع المراكز.5 كما نُصح تحقيق: زيادة تدريب عمال خط المواجهة الأول؛ ودعم جميع عمال الرعاية الصحية ومراقبتهم؛ وزيادة التزام مدراء البرنامج؛ وتكامل برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل مع خدمات الرعاية الصحية الأولية المتاحة، وخاصة خدمات الأمومة والمرأة والطفل.

الاهتمام بالمعطيات والمؤشرات، كنسبة الأمهات إيجابيات فيروس العوز المناعي البشري اللاتي يتلقين المعالجة المضادة للفيروس القهقري أو الوقاية منه، هام لتحسين جودة وتغطية وأثر برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل. وهذا ما ظهر جلياً في دراسة عام 2008 في ثلاث مناطق صحية في كوازولو- ناتال إذ وُجد أن ”تدخل تحسين جودة المعطيات الذي اشتمل على تدريب نوعي لعمال الرعاية الصحية حول أهمية المعلومات الصحية العامة، ومراجعات المعطيات شهرياً والارتجاع، كما كانت عمليات التفتيش المنتظمة على المعطيات فعالة في حدوث زيادة هامة لتمام ودقة المعطيات المستخدمة في مناطرة خدمات الوقاية من سراية فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل“.8 إضافة لذلك، في مبادرة 2008 استعملت المعطيات لتحسين نوعية الرعاية في البرنامج الذي ركز الاهتمام على المناطق الصحية التي تميزت بأسوأ أداء وقَوّى تنفيذ شلال الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل بالتشارك مع الممارسات الجيدة.9

الاهتمام بالمعطيات والمؤشرات، كنسبة الأمهات إيجابيات فيروس العوز المناعي البشري اللاتي يتلقين المعالجة المضادة للفيروس القهقري أو الوقاية منه، هام لتحسين جودة وتغطية وأثر برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل. وهذا ما ظهر جلياً في دراسة عام 2008 في ثلاث مناطق صحية في كوازولو- ناتال إذ وُجد أن ”تدخل تحسين جودة المعطيات الذي اشتمل على تدريب نوعي لعمال الرعاية الصحية حول أهمية المعلومات الصحية العامة، ومراجعات المعطيات شهرياً والارتجاع، كما كانت عمليات التفتيش المنتظمة على المعطيات فعالة في حدوث زيادة هامة لتمام ودقة المعطيات المستخدمة في مناطرة خدمات الوقاية من سراية فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل“.8 إضافة لذلك، في مبادرة 2008 استعملت المعطيات لتحسين نوعية الرعاية في البرنامج الذي ركز الاهتمام على المناطق الصحية التي تميزت بأسوأ أداء وقَوّى تنفيذ شلال الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل بالتشارك مع الممارسات الجيدة.9

حدثت بين 2008 و2011 تبدلات كبرى في الممارسة المهنية، شملت التحول إلى المُمَرِّضات للبدء بالمعالجة المضادة للفيروس القهقري وإدارة استخدامها. فقد تدربت الممرضات والقابلات في مؤسسات الرعاية الأولية للأمومة على تقديم المعالجة المضادة للفيروس القهقري للأمهات الحوامل المرشحات لذلك.

النتائج

في عام 2005، كانت نسبة تقل قليلاً عن 50% من جميع النساء الحوامل تخضع لاختبار روتيني لعدوى فيروس العوز المناعي البشري. أما بحلول عام 2009، فقد أصبح الاختبار شاملاً فعلياً. وتغير النظام العلاجي للأمهات فيما يتعلق بالوقاية من السراية من الأم إلى الطفل خلال السنوات العشر الأخيرة، من جرعة وحيدة من نيفيرابين إلى جرعة مزدوجة باستعمال نيفيرابين وآزيدوثيميدين من الأسبوع الرابع عشر للحمل فما بعد أو المعالجة عالية الفعالية المضادة للفيروس القهقري (HAART؛ المستطيل 1) للنساء اللاتي يظهرن تعداد كريات CD4+ دون 350 كرية / ملم3.

كما زاد فحص الرضع لمعرفة عدوى فيروس العوز المناعي البشري باكراً. تظهر نتائج الاختبارات الروتينية في مؤسسات الرعاية الصحية العامة في الجدول 1. وازدادت بين 2008 و2011، نسبة العدد المقدر من الرضع الذين تعرضوا لفيروس العوز المناعي البشري وأجري لهم الاختبار قبل أن يصلوا إلى عمر الشهرين من 36.6% إلى 70.4%. وانخفضت خلال نفس الفترة، نسبة الرضع المختبرين الذين كانوا إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري من 9.6% إلى 2.8%.10

في عام 2010، ذَكَر أول مسح وطني سُكَّانِيُّ المُرتكز حول تأثير برنامج جنوب أفريقية للوقاية من السراية من الأم إلى الطفل عن سراية الفيروس الباكرة من الأم إلى الطفل معدل سراية إجمالي قدره 3.5%. وعندما قُدِّم التقرير عام 2011، وجد أن معدل السراية هو 2.7%. 12،11

الدروس الرئيسية المُتَعَلَّمَة خلال تحسن برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل هي: تبدلات يجب تنفيذها في جميع المؤسسات الصحية تتعلق بالسياسات الوطنية الخاصة بالوقاية من السراية من الأم إلى الطفل؛ كما يجب أن تتم موافقة جهود المنظمات الشريكة مع جهود القطاع الرسمي للرعاية الصحية؛ وأن تستخدم المعطيات والمؤشرات كي تقدم دافعاً (المستطيل 2).

الإطار 2. خلاصة الدروس الرئيسية المُتَعَلَّمَة

  • يجب أن تنفذ تبديلات في سياسات الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل بسرعة على المستوى الميداني: فعلى سبيل المثال، يجب أن تترجم تبديلات نظم المعالجة ومعايير بدء المعالجة المضادة للفيروس القهقري إلى فعل على الأرض من خلال التدريب ونشر الإرشادات.
  • يجب أن يتم تنسيق جيد على المستوى الميداني بين القطاع الرسمي للرعاية الصحية والمنظمات الشريكة، كالوكالات الصحية الدولية والمنظمات غير الحكومية الدولية والمحلية، لدعم سياسات الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل.
  • يجب الانتباه بقوة إلى المعطيات والمؤشرات المتعلقة بكافة جوانب برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل لأن هذه المعلومات قد تقدم الدافع.

التحديات

رغم التنفيذ الاستثنائي الناجح لبرنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل في جنوب أفريقيا، إلا أنه لازالت هناك تحديات كثيرة. إذ أبلت بعض المناطق الصحية أفضل من غيرها في التأكد من الجمع الروتيني لمعطيات عالية الجودة، وأن تقوم المعطيات المستخدمة من العمال والمدراء الصحيين بترصد البرنامج وتحسينه باستمرار. علاوة على ذلك، توجد أيضاً حاجة لنظم نصح وإشراف تساعد المؤسسات في استخدام المعطيات بصورة فاعلة على أساس منتظم. 13،7

في جنوب أفريقية، تزور الحوامل عيادات رعاية الأمومة في مرحلة متقدمة نسبياً من الحمل؛ فأقل من 40% منهن يراجعن للمرة الأولى قبل الأسبوع 20 من الحمل. حتى أن بعضهن يدخل في المخاض دون مراجعة عيادة رعاية الحوامل ولو مرة واحدة. تتطلب سياسة الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل والتي تم إدخالها عام 2010 (المستطيل 1) أن تراجع الحوامل إيجابيات فيروس العوز المناعي البشري عيادة رعاية الأمومة باكراً، خلال الأسبوع 14 من الحمل، حيث يمكن بدء لتدخلات أسرع ما يمكن. وتتطلب زيادة المراجعة الباكرة تدخلات على المستويات الشخصية والمجتمعية لزيادة الطلب على الخدمات. إضافة لذلك، ربما كانت تغييرات المواقف نحو خدمات الرعاية الصحية وفي تنظيمها دافعاً لتحفييز الإمداد.

يشكل التأكد من خضوع جميع الرضع لاختبار باكر لفيروس العوز المناعي البشري تحدياً هاماً آخر، إضافة إلى التأكد من تحويل جميع من تظهر الإيجابية عندهم لتلقي المعالجة. إضافة لذلك، يجب التركيز أكثر على اختبار الرضع المعرضين لفيروس العوز المناعي البشري عندما يكونوا في عمر يزيد على الشهرين، وخصوصاً أن الرضاعة من الثدي قد تؤدي لتعرض مستمر للفيروس بعد الولادة.

ورغم الزيادة الكبيرة في عدد المؤسسات التي تقدم المعالجة المضادة للفيروس القهقري، فإن 15% من مؤسسات الرعاية الصحية العامة في جنوب أفريقية لازالت غير قادرة على البدء بالمعالجة (دائرة الصحة في جنوب أفريقية، معطيات غير منشورة، 2012). يؤدي هذا إلى إزعاج النساء الحوامل، واللاتي قد يتوجب عليهن مراجعة مؤسسة أخرى للبدء بالمعالجة، مما يزيد احتمال ضياعهن عن المتابعة.

تنفذ جنوب أفريقية إطار عمل وطني للوقاية من السراية من الأم إلى الطفل تغطي 5 سنوات من 2012 إلى 2016. 14 وقد فُصِّل إطار العمل حسب المناطق والمقاطعات كل على حدة، ويهدف إلى تقديم فهم واضح للقضايا العملياتية التي تؤثر على التحسين المستمر لبرامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل. إضافة لذلك، تتواصل الجهود لزيادة قدرة عمال الرعاية الصحية المحليين على جمع معطيات عالية الجودة واستعمال هذه المعطيات لتحسين برنامج الوقاية من السراية من الأم إلى الطفل.

ولو نفذ إطار العمل الوطني للوقاية من السراية من الأم إلى الطفل بالتوافق مع التعزيز المأمول لنظام الرعاية الصحية، يوجد احتمال كبير أنه خلال السنوات الخمس التالية، ستكون جنوب أفريقية على طريق الوصول إلى أهداف القضاء على سراية فيروس العوز المناعي البشري من الأم إلى الطفل بحلول عام 2015.


تضارب المصالح:

لم يتم الإعلان عن شيء.

المراجع