مجلة منظمة الصحة العالمية

زيادة حالات استشفاء الأطفال المصابين بالدُّبَيْلَة (تجمع قيحي في الجوف) في أستراليا بعد إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ

Roxanne E Strachan a, Thomas L Snelling b & Adam Jaffé c

a. Department of Respiratory Medicine, Sydney Children’s Hospital, High Street, Randwick, Sydney NSW 2031, Australia.
b. Department of Immunology and Infectious Diseases, Sydney Children’s Hospital, Sydney, Australia.
c. School of Women’s and Children’s Health, University of New South Wales, Sydney, Australia.

Correspondence to Roxanne E Strachan (e-mail: roxanne.strachan@sesiahs.health.nsw.gov.au).

(Submitted: 27 June 2012 – Revised version received: 23 October 2012 – Accepted: 30 October 2012 – Published online: 11 December 2012.)

نشرة منظمة الصحة العالمية 2013;91:167-173. doi: 10.2471/BLT.12.109231

المقدمة

المكورات الرئوية Streptococcus pneumoniae هي السبب الرئيس للعدوى الجرثومية لدى الأطفال في أنحاء العالم، والسبب الأكثر شيوعاً لذات الرئة الجرثومية في أستراليا، حيث تُشكّل نحو ثلث الحالات.1 كما تختلط نحو 0.7% من مجموع حالات ذات الرئة بالدُّبَيْلَة في أستراليا، والتي تتطلب اسستشفاءً للمعالجة ولاحتمال التفجير.2 كما تشكل المكورات الرئوية العامل الممرض الأكثر شيوعاً بين مسببات للدُّبَيْلَة.3 أُدخل لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ إلى برنامج التمنيع الوطني لأستراليا في طورين: حيث خُصّص في عام 2001 لأطفال السكان الأصليين وناقصي المناعة ممن هم أقل من عمر السنتين، وفي كانون الثاني/يناير من عام 2005 لكل الأطفال من الشريحة العمرية ذاتها. بُدّل لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ باللقاح المقترِن ذي التكافؤ 13 في تموز/يوليو في العام 2011 والذي أُدخل كسلسلة من ثلاث جرعات في عمر شهرين وأربعة وستة أشهر، دون جرعة داعمة.

ورغم تخفيض لقاحات المكورات الرئوية المقترنة لمعدلات مرض المكورات الرئوية الغازي لدى الأطفال والكبار في أنحاء العالم،4-9 فقد أشارت عدة دراسات إلى زيادة مترافقة في حالات الدُّبَيْلَة لدى الملقّحين وغير الملقّحين.10-17 وحيث أنّ نحو أكثر من 90% من هذه الحالات نشأ بسبب نمط مصلي جرثومي غير متضمن في لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ،10-12 فقد نشأ بعض الخوف من أن تكون الدُّبَيْلَة قد انبثقت "كمرض بديل" بمعنى أنها مرضٌ نجم عن أنماط مصلية غير مرتبطة باللقاح وأصبحت مسيطرة. ورغم أننا ذكرنا معدلات الدُّبَيْلَة لدى الأطفال في أستراليا في مكان آخر،2 إلا أنّه لم تفحص دراساتٌ سابقةٌ كيف أثّر إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ على معدلات الدُّبَيْلَة لدى الأطفال في هذا البلد. إنّ الغرض من هذه الدراسة هو تقصي معدل وقوع حالات استشفاء الأطفال بسبب ذات الرئة والدُّبَيْلَة في أستراليا قبل إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ وبعده.

الطرائق

قمنا بمراجعة معدل الوقوع السنوي لحالات استشفاء الأطفال بسبب الدُّبَيْلَة وذات الرئة (الجرثومي والفيروسي) في أستراليا قبل إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ وبعده، لدى الأطفال في الشرائح العمرية الآتية: < 1 سنة، و1-4 سنوات، و5-9 سنوات، و10-14 سنة، و15-19 سنة. وقد امتدت فترة ما قبل اللقاح من تموز/يوليو عام 1998 إلى حزيران/يونيو عام 2004؛ أما فترة ما بعد اللقاح فمن تموز/يوليو عام 2005 إلى حزيران/يونيو عام 2010. وقمنا باستبعاد حالات الاستشفاء كلها من تموز/يوليو في العام 2004 إلى حزيران/يونيو في العام 2005 بسبب كون لقاح المكورات الرئوية المقترِن سباعي التكافؤ قد أُدخِل في منتصف هذه الفترة. تم ترميز الخروج من المشفى في أستراليا من أجل التشخيص الأولي (السبب الأولي) بالتوافق مع نظام ترميز التصنيف الدولي للأمراض، في نسخته العاشرة. جمع المعهد الأسترالي للصحة والخدمات الاجتماعية روامز تخريج المشفى الوطني التي قدمتها سلطات الدولة والإقليم في السنة المالية، من تموز/يوليو إلى حزيران/يونيو، وتم إدخالها إلى قاعدة معطيات مراضة المشفى الوطني المُتاحة للعموم. وقد حصلنا من قاعدة المعطيات هذه على معطيات عن حالات الاستشفاء في الشرائح العمرية المُشار إليها أعلاه. ورغم أنّ تعريف "الطفل" عموماً هو أنه الشخص الأقل من 18 سنة عمراً، فإنّ مكعبات المعطيات متوفرة فقط لهذه الشرائح العمرية. لقد ضَمَّنا ترميزات ذات الرئة الجرثومية (J13-J15.9، J16.8، J18.0، J18.1، J18.8-J20.0) وذات الرئة الفيروسية (J10.0، J11.0، J12.0-J12.2، J12.8، J12.9)، بالإضافة لترميز الدُّبَيْلَة (J86-J86.9). وقد عبّرنا عن معدل وقوع الاستشفاء على شكل عدد حالات الاستشفاء لكل 610 شخص-سنة، واستخدمنا معطيات الإحصاء السكاني للجمهرة الأقل من 20 سنة عمراً من المكتب الأسترالي للإحصاء، وذلك لحساب عدد الأشخاص في السنة لكل فترةٍ من فترتي الدراسة. فكان هناك 31846901 و 27713068 شخص في السنة في فترة ما قبل اللقاح وفترة ما بعد اللقاح، على الترتيب.

قمنا بمقارنة معدل وقوع الاستشفاء لكل حالات ذوات الرئة، بالإضافة لذات الرئة الجرثومية والفيروسية، بشكل منفصل، وللدُّبَيْلَة في فترة ما قبل اللقاح وبعده. لقد قدّرنا العدد المتوقع لحالات الاستشفاء في فترة ما بعد اللقاح بضرب معدل وقوع الاستشفاء في فترة ما قبل اللقاح بعدد الأشخاص-سنوات في فترة ما بعد اللقاح. وكذلك قمنا بحساب اختلافات معدل الوقوع (اختلاف معدل الوقوع = معدل الوقوع في فترة ما قبل اللقاح مطروحاً منه معدل الوقوع في فترة ما بعد اللقاح) ونسب معدل الوقوع (نسبة معدل الوقوع = معدل الوقوع في فترة ما بعد اللقاح مقسوماً على معدل الوقوع في فترة ما قبل اللقاح) مع مجالات الموثوقية 95% الخاصة بها مفترضين توزّع بويسون Poisson.

النتائج

إجمالاً، حدث 78552 و53052 استشفاءً مرمّزاً بذات الرئة في فترتي ما قبل إدخال اللقاح المقترِن للمكورات الرئوية سباعي التكافؤ وبعده، على الترتيب. كان معدل وقوع الاستشفاء في فترة ما بعد اللقاح أقل بنحو 22% منه في فترة ما قبل اللقاح (نسبة معدل الوقوع: 0.78؛ مجال الموثوقية 95%: 0.77-0.78) (الشكل 1، الجدول 1). وكان هذا الانخفاض في معدل وقوع الاستشفاء في أعظم قيمه لدى الأطفال الذين كان عمرهم يؤهّلهم للقاح (أقل من سنة و1-4 سنوات من العمر) لكنه لُوحظ في الشرائح العمرية كلها. ومعظم الانخفاض في وقوع حالات الاستشفاء لوحظ بين الأطفال الذين دخلوا المشفى تحت رمز ذات الرئة الخاص بالبكتريا (الجدول 1). بالمقابل، ففي فترة ما بعد اللقاح كان معدل وقوع الاستشفاء تحت رمز الدُّبَيْلَة (نسبة معدل الوقوع: 1.35؛ مجال الموثوقية 95%: 1.14-1.59) أكبر بنحو 35% منه في فترة ما قبل اللقاح (الشكل 2، الجدول 1)؛ وكان معدل وقوع الاستشفاء تحت ترميز ذات رئة الفيروسية (نسبة معدل الوقوع: 1.31؛ مجال الموثوقية 95%: 1.27-1.35) أعلى بنسبة 31% (الجدول 1). إلا أنّ الزيادة المطلقة في معدل وقوع الاستشفاء من أجل الدُّبَيْلَة ومن أجل ذات الرئة الفيروسية (3 و70 حالة استشفاء أكثر لكل 610 شخص-سنة، على الترتيب) كانت أقل بكثير من النقصان المطلق لمعدل وقوع الاستشفاء من أجل ذات الرئة الجرثومية (623 استشفاء أقل لكل 610 شخص-سنة). وفي إطار تحليل المجموعات الفرعية، كانت الزيادة في الدُّبَيْلَة ذات اعتدادٍ فقط لدى الأطفال بين العمر 1 و4 سنوات، حيث كانت الشريحة العمرية ذات أعداد الاستشفاء الأكبر. وقد كانت هناك بينة صغيرة على الزيادة في الدُّبَيْلَة لدى الأطفال المولودين قبل أن يصبح اللقاح المقترن للمكورات الرئوية سباعي التكافؤ متوفراً روتينياً في أستراليا (أيْ، أولئك الذين كانت أعمارهم 5-9، 10-14، 15-19 سنة).

الشكل 1. معدل وقوعأ قبولات المشفى لذات الرئة، أستراليا، 1998-2004 و2005-2010
الشكل 2. معدل وقوعأ قبولات المشفى للدُّبَيْلَة، أستراليا، 1998-2004 و2005-2010

المناقشة

يبدو أنّ حالات استشفاء الأطفال من أجل الدُّبَيْلَة في أستراليا ازدادت بعد إدخال اللقاح المقترِن للمكورات الرئوية سباعي التكافؤ رغم نقص الاستشفاء من أجل ذات الرئة عموماً في الفترة ذاتها. لقد كان أعظمُ خفضٍ لمعدل وقوع الاستشفاء من أجل ذات الرئة بين الأطفال الذين عمرهم يؤهّلهم للقاح (أقل من 1 سنة و1-4 سنوات من العمر)، كما لوحظ انخفاضٌ طفيفٌ لدى الأطفال الأكبر عمراً. ورغم إعطاء ازدياد معدل وقوع الاستشفاء من أجل الدُّبَيْلَة (والتي توجد لدى أقل من 1% من حالات الاستشفاء من أجل ذات الرئة) وزناً أكثر مما يستحق، بسبب انخفاض الاستشفاء من أجل ذات الرئة، فقد كانت الدُّبَيْلَة مسؤولةً عن جزء مهم من حالات ذات الرئة الوخيمة والمصحوبة بالمضاعفات. نحن نفترض أنّ اختلافات معدل الوقوع التي بلّغنا عنها هنا هي أولياً نتيجةٌ للتغييرات المنسوبة للقاح في وبائيات ذات الرئة لدى الأطفال في أستراليا، رغم أنها قد تعكس عوامل أخرى، بما فيها نزعات القرن الجديد. وطريقتنا مماثلة لأخرى استُخدَمت في دراساتٍ جرت في إنجلترا واسكوتلندا عن نزعات ذات الرئة والدُّبَيْلَة لدى الأطفال. 18-19

لقد استندنا في هذا التحليل إلى معطيات الاستشفاء والجمهرة المتاحة للعموم. وأحد مُحدّدات هذه الدراسة هو استخدامنا لمعطيات التخرج من المشفى المُرمّزة للتشخيص الأولي. فمن الصعب تفريق ذوات الرئة الجرثومية لدى الأطفال عن ذوات الرئة الفيروسية لأن محصول الزرع الجرثومي الإيجابي منخفض. فضلاً عن ذلك، فأكثر من 33% من الأطفال المصابين بذات الرئة يكونون مصابين بعوامل ممرضة مختلِطة.20 وهكذا، فقد تكون معطيات الترميز غير مضبوطة. ولتجنب هذه المشكلة، اخترنا مقارنة معدل الاستشفاء لذات الرئة ككل وليس لذوات الرئة بجراثيم نوعية. وقد ترافق انخفاض معدل الاستشفاء من أجل ذات الرئة الجرثومية بزيادة مطلقة أصغر لذوات الرئة المرمَّزة كفيروسية (الجدول 1). وهذا قد يعكس التغيرات في ممارسة الترميز أو ربما التحسن في التشخيص الجزيئي والتوافر الأكبر للمستضدات الفيروسية مع الوقت. وتناقصت ذوات الرئة المرمًّزة كفيروسية لدى الأطفال. وقد تمَّت رؤية ذلك في التجربة الميدانية للقاح المقترن الذي أظهر انخفاضاً في ذات الرئة الفيروسية، ربما لكون ذات الرئة الفيروسية لدى الأطفال اليافعين تختلط غالباً بإصابة ثانوية بالمكورات الرئوية. 21

ومن المحدّدات الأخرى لدراستنا أنّنا ضَمَّناها فقط حالات الاستشفاء التي كان تشخيصها الأولي ذات الرئة والدُّبَيْلَة. وبالتالي فقد تمثّل موجوداتنا تقديراتٍ دُنيا لمعدل وقوع المرض. علاوةً على ذلك، فقد كنّا غير قادرين على إنجاز تحليلٍ لمجموعات الفرعية وفق العرق ومكان الإقامة لأنّ هذه المعطيات لم تكن متاحة للعموم.

وتيسيراً للعمل، قمنا بفحص الفترة السابقة واللاحقة لإدخال لقاح المكورات الرئوية المقترن سباعي التكافؤ. ولأن إدخال اللقاح تمّ في كانون الثاني/يناير عام 2005، استبعدنا من التحليل معطيات الفترة الواقعة من تموز/يوليو إلى حزيران/يونيو 2005، (الجدول 1). ومع ذلك فقد تضمنت الفترة ما بعد اللقاح بعض الأطفال ممن كان عمرهم لا يؤهّلهم للتلقيح، وهو ما قد يكون نجم عنه تقديرٌ أقل في تأثير اللقاح ما عدا في مجموعة العمر الأبكر (أقل من 1 سنة). بالإضافة لذلك، فإنّ اللقاح الذي استهدف أطفال السكان الأصليين كان قد وقع خلال جزء من الفترة ما قبل اللقاح. بيد أنّ من المحتمل أن يكون قد أثّر ذلك على تقديراتنا بالحد الأدنى فقط، حيث يشكل السكان الأصليون نحو 3% فقط من السكان الأستراليين.22

ورغم كون لقاح المكورات الرئوية المقترن سباعي التكافؤ قد خفّض جوهرياً من معدلات مرض المكورات الرئوية الغازي، توحي تقاريرٌ حول العالم بأنّ معدل وقوع الدُّبَيْلَة لدى الأطفال قد ازداد بعد إدخال هذا اللقاح.10،11 وأسباب ذلك ليست واضحة كلياً، إلاّ أنّه يمكن أن تكون قد بزغت أنماطٌ مصلية مفوَّعةٍ لا يغطيها هذا اللقاح كنتيجة للضغط الانتقائي المطبَّق منه. فقد نجمت معظم حالات الدُّبَيْلَة بين الأطفال الأستراليين عن الأنماط المصلية 1 و3 و19A،23 والتي يُعتقد أن تكون فوعية بشكل خاص وغزوها لجوف الجنب أكثر احتمالاً.24،25 ويمكن للزيادة المُبلَّغ عنها في الأنماط المصلية 1 و3 و19A بين المستفردات الغازية أن تشرح الزيادة في الدُّبَيْلَة ولكن ليس في ذات الرئة.10-12 ومن جهة أخرى، فقد لُوحظت زيادة في معدل وقوع الدُّبَيْلَة قبل إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترن سباعي التكافؤ في بعض الدراسات. 2،26-28 وهذا يوحي بأنّ الترافق المُلاحظ بين إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترن سباعي التكافؤ وارتفاع معدل وقوع الدُّبَيْلَة يمكن أن يكون مجرد صدفة.

وبغض النظر عن السبب، فقد أضافت الزيادة المُلاحظة في وقوع الدُّبَيْلَة إلى تكاليف النظام الصحي. وفي دراسة سريرية في المملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وإيرلندا الشمالية، أحصينا الكلفة لكل قبول طفل لديه دُبَيْلَة فكانت بين 7600 و11700 دولار أمريكي.29 كما أعطت دراسة في الولايات المتحدة تقديرات مشابهة.30 وهكذا، فالزيادة بمقدار 35% في القبولات المُلاحظة من أجل الدُّبَيْلَة في أستراليا بعد إدخال لقاح المكورات الرئوية المقترن سباعي التكافؤ قد جلبت نفقات إضافية بمقدار 126160-194220 دولاراً أمريكياً في السنة لنظام الرعاية الصحية في أستراليا. ومن جهة أخرى، فإنّ خفض قبولات ذات الرئة وفّر للنظام الصحي بمقدار 3.8-6.1 مليون دولار أمريكي سنوياً (معتمدين على معطيات تحليل تكاليف قبولات ذات الرئة في المملكة المتحدة).31 وحتى إن كانت متواضعة، يمكن تخفيض التكاليف الإضافية التي تعود للزيادة في حالات الدُّبَيْلَة لدى الأطفال وذلك باستخدام اللقاح الذي يغطي أنماط مصلية أوسع للمكورات الرئوية.3

لقد تم إدخال اللقاح المقترن للمكورات الرئوية ذي التكافؤ 13 لبرنامج التمنيع الوطني في تموز/يوليو عام 2011 (تشرين الأول/أكتوبر من عام 2011 في مقاطعات أستراليا الشمالية). تضمّن اللقاح ستة أنماط مصلية لم يتضمّنها اللقاح سباعي التكافؤ، بما فيها الأنماط المصلية 1، 3 و19A. في مقابل ذلك، فالعدد الكبير من الأنماط المصلية للمكورات الرئوية التي تم التعرف عليها تجعل من المحتمل ظهور سلالات فوعية أخرى للمكورات الرئوية. وهو ما يبرز الحاجة للترصّد الجزيئي المعزّز المستمر لسلالات المكورات الرئوية الغازية، بما فيها تلك التي تسبب الدُّبَيْلَة لدى الأطفال. فنتائج مثل هذا الترصّد، والذي يُمارس فعلياً في المملكة المتحدة، ستؤثر مباشرةً على القرارات السياسية المستقبلية فيما يتعلق بتبنّي اللقاحات الأحدث كجزء من جدول التمنيع الوطني في أستراليا.


تضارب المصالح:

تلقى AJ منحة غير محدودة مسبقاً من شركة غلاكسو سميث كلاين، بلجيكا.

المراجع