Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Contenir la flambée de fièvre jaune en Angola

Rosa Moreira, médecin épidémiologiste au Ministère angolais de la santé, explique à Andréia Azevedo Soares de quelle manière son pays est parvenu à contenir la pire épidémie de fièvre jaune survenue depuis 30 ans.

Mme Rosa Moreira

Rosa Moreira est médecin épidémiologiste au Ministère angolais de la santé. Elle contribue à coordonner la riposte à la flambée de fièvre jaune. En 2015, elle a conduit les travaux relatifs à la première enquête angolaise dans le domaine de la démographie et de la santé. De 2011 à 2015, Mme Moreira était médecin épidémiologiste auprès du Réseau africain d’épidémiologie de terrain, qui intervient dans 16 pays d’Afrique subsaharienne. De 2010 à 2011, elle a exercé les fonctions de conseiller principal pour le Center for Disease Control and Prevention des États-Unis en Angola, fournissant un soutien technique pour la mise en œuvre du programme Field Epidemiology and Laboratory Training Program. Auparavant, elle a était médecin au Ministère de la santé du Zimbabwe. Mme Moreira a obtenu son diplôme de médecine à l’université Humboldt à Berlin (Allemagne), en 1996, et un master en santé publique à l’université du Zimbabwe, en 2007.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2016;94:716-717. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.031016

Q: Depuis l’apparition des premiers cas de fièvre jaune au début de l’année, 884 cas confirmés ont été notifiés, y compris 121 décès. Comment la flambée a-t-elle débuté?

R: Au début, nous ne savions pas de quoi il s’agissait. Les premiers patients étaient des Érythréens qui habitaient dans le district de Viana à Luanda, capitale de l’Angola. Ils avaient une forte fièvre et des hémorragies. Lorsque le cinquième patient est décédé, le centre dans lequel ils étaient traités a notifié ces cas au Ministère de la santé. Lorsque nous sommes arrivés dans ce centre pour faire des investigations, l’un des patients était encore en vie. Nous avons fait des prélèvements et réalisé des tests. Nous avons également recherché les personnes avec lesquelles il avait été en contact. Il s’est avéré que le patient et deux des personnes avec lesquelles il avait été en contact étaient positifs pour la fièvre jaune. Une semaine plus tard, le 19 janvier, nos résultats ont été confirmés par le National Institute for Communicable Diseases en Afrique du Sud. Aujourd’hui, nous avons les capacités de laboratoire pour faire ces tests nous-même. Nous nous sommes finalement rendu compte que les premiers patients avaient de faux certificats de vaccination contre la fièvre jaune, ce qui a retardé le diagnostic.

Q: Comment avez-vous organisé la riposte?

R: Le gouvernement a établi un groupe spécial pour conduire la riposte et mis en place un plan en cinq volets. Le premier volet était une surveillance active. Nous avons renforcé les capacités de laboratoire pour permettre un dépistage et une notification précoces des nouveaux cas. Le deuxième volet était la prise en charge des cas. Avec le concours de Médecins sans frontières, nous avons élaboré des recommandations sur la prise en charge des cas et nous les avons communiquées aux différentes provinces car il n’existe pas de traitement spécifique de la fièvre jaune. Nous avons également fourni aux agents de santé un tableau indiquant le nom de six dispensaires auxquels les personnes présentant des symptômes sévères devraient être adressées. En février, environ 30% des quelque 300 patients atteints de fièvre jaune confirmée étaient décédés. Après la mise en œuvre de notre plan, la mortalité a diminué de 11%. Le troisième volet du plan était une vaccination à grande échelle et le quatrième, des mesures intégrées de lutte antivectorielle afin de diminuer la densité de moustiques Aedes aegypti qui transmettent le virus de la fièvre jaune, ainsi que les virus de la dengue et du chikungunya et le virus de Zika. Le cinquième volet de cette stratégie était la communication sur les risques et la mobilisation sociale.

Q: Comment avez-vous commencé?

R: Nous avons commencé à travailler à Viana, un marché qui attire des personnes de tout le pays. Il est difficile de contrôler le mouvement des populations et ce district a de gros problèmes d’hygiène et d’assainissement. La densité de moustiques étant élevée, nous avons procédé à une distribution massive de larvicides et à une campagne de mobilisation sociale pour en expliquer l’utilisation à la population. Nous avons également pulvérisé des insecticides à l’intérieur et à l’extérieur des habitations. Au départ, nous nous sommes heurtés à des résistances: certaines personnes gardaient le larvicide chez eux et ne l’utilisaient pas. Nous avons donc demandé aux responsables locaux de nous aider à les persuader de participer à la campagne. Du fait de ces mesures antivectorielles, le niveau de densité des moustiques a fortement diminué.

Q: Le Comité d’urgence réuni au titre du Règlement sanitaire international a rendu un avis à l’intention de l’OMS le 31 août, selon lequel la flambée ne constituait pas une urgence de santé publique de portée internationale. Comment avez-vous réussi à maîtriser la flambée?

R: Nous avons mené des campagnes de vaccination, dans des lieux déterminés et dans des postes mobiles de vaccination, dans 73 districts. Le 7 septembre, 16 millions de personnes environ, soit 65% de la population angolaise, avaient été vaccinées la plupart lors de campagnes de riposte, là où la transmission locale était confirmée. En outre, 3 millions de ces personnes avaient été vaccinées dans le cadre d’une campagne de prévention en août et en septembre, et 2 autres millions seront vaccinés ce mois-ci. Des vaccinations supplémentaires ont lieu dans les trois districts où la couverture vaccinale n’atteint pas 80%.

Q: Le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) de l’OMS a récemment indiqué que, selon les données disponibles, un cinquième de la dose normale de vaccin protégeait un individu pendant une durée d’au moins 12 mois et pouvait être utilisé dans une situation d’urgence s’il y avait pénurie de vaccins. En République démocratique du Congo, des doses réduites de vaccin ont été utilisées à Kinshasa parce qu’il fallait 18 millions de doses en juillet et que seules 11 millions étaient disponibles au niveau mondial. Avez-vous vacciné des populations avec des doses réduites en Angola?

R: Non. Notre objectif est de vacciner la totalité de la population afin qu’elle soit immunisée pour toute la vie. Nous espérons que, de cette manière, et grâce également à la vaccination systématique des enfants (avec une couverture supérieure à 80%), nous ne serons pas confrontés à une nouvelle épidémie de fièvre jaune comme l’épidémie actuelle. Cette décision tient également compte du fait que les populations de vecteurs sont présentes dans toutes les provinces du pays.

Q: La plupart des cas de fièvre jaune ont été enregistrés à Luanda ou à proximité, où la campagne de vaccination a débuté en février. À quelles difficultés avez-vous été confrontée pour ces campagnes?

R: Au début, la difficulté était de planifier et de gérer une vaccination de masse dans des délais très brefs. Par la suite, la difficulté a été d’un autre ordre. Lorsqu’on ne vaccine pas les gens rapidement, de nouveaux problèmes peuvent se poser. Certaines personnes refusent l’injection sous prétexte qu’«un membre de leur famille est mort après avoir été vacciné». Nous avons essayé d’expliquer que cette personne était peut-être morte parce qu’elle était déjà infectée. Il est souvent difficile de les convaincre. Nous avons également été confrontés à des résistances en raison de croyances culturelles et religieuses. Il y a donc plusieurs raisons pour lesquelles il est difficile de parvenir à une couverture complète.

Q: Qu’avait de différent la flambée actuelle de fièvre jaune?

R: La densité de la population constitue la difficulté majeure. La dernière flambée de fièvre jaune en Angola remonte à 1988, avec 37 cas et 14 décès. Depuis cette époque, notre population a plus que doublé, passant d’environ 12 millions à plus de 25 millions de personnes. En 1988, la province de Luanda comptait moins de 2 millions de personnes. Aujourd’hui, elle en compte 7 millions. De plus, celle-ci est extrêmement mobile. rapidement que nous le souhaitions car les approvisionnements mondiaux étaient insuffisants.

En 1988, nous étions en proie à la guerre civile, la majeure partie des gens ne voyageait pas et nous avons pu vacciner toute la population de la province de Luanda. Cette fois-ci, nous n’avons pas pu le faire au départ parce qu’il n’y avait pas suffisamment de vaccins pour les 7 millions d’habitants. Seuls quatre fabricants fabriquent le vaccin, au Brésil, en France, dans la Fédération de Russie et au Sénégal et nous avons reçu les approvisionnements par lots. L’Angola disposait des fonds nécessaires pour régler le montant des vaccins, mais nous n’avons cependant pas pu les obtenir aussi

Q: Comment avez-vous surmonté ce problème?

R: Au 7 septembre, nous avions reçu 18,1 millions de doses du Groupe international de coordination gérant les réserves mondiales d’urgence de vaccins antiamarils – ainsi que des approvisionnements additionnels du Laboratoire de Bio Manguinhos, au Brésil. Le Groupe international de coordination a fourni des vaccins pour les campagnes de riposte à Luanda. Les vaccins pour les autres provinces sont venus de stocks réservés à des campagnes systématiques ou préventives dans d’autres pays africains.

Q: Qu’a fait l’Angola pour juguler la propagation internationale de la fièvre jaune?

R: Il y a quelque temps, des personnes non vaccinées sont venues en Angola, ont contracté la fièvre jaune et ont quitté le pays avec la maladie. Entre février et la fin du mois de mai, nous avons vacciné plus de 530 personnes arrivant à l’aéroport international Quatro de Fevereiro de Luanda. Par exemple, plus de 100 personnes venant du Portugal ont été vaccinées à leur arrivée, mais le problème de ces mesures est que la protection n’est effective que 10 jours après la vaccination. Entre temps, elles peuvent être infectées. Il y a donc une large fenêtre.

À la lumière du Règlement sanitaire international, le Ministère angolais de la santé a adopté une directive réglementant le contrôle de la vaccination contre la fièvre jaune à l’arrivée en Angola et au départ et pour certains voyages à l’intérieur du pays. Nous contrôlons les sorties aux postes de contrôle et personne ne peut partir sans un certificat de vaccination antiamarile. Mais nous avons plus de 5000 kilomètres de frontières, dont la plupart ne sont pas contrôlées de manière stricte. Nous avons également donné la priorité à la vaccination des populations vivant dans les zones frontalières. Les autorités de santé publique prennent aussi des mesures pour empêcher la vente de faux certificats de vaccination à l’intérieur du pays, mais il est difficile de contrôler l’entrée d’étrangers munis de faux certificats lorsque les numéros de lots y figurant sont exacts.

Q: Cette flambée est-elle le signe de tendances nouvelles en ce qui concerne les maladies à transmission vectorielle en Afrique australe?

R: C’est difficile à dire. La flambée a coïncidé avec des pluies exceptionnellement fortes et un phénomène El Niño particulièrement marqué. Nous sommes aussi confrontés à une crise économique et à de mauvaises conditions sanitaires. Tous ces facteurs ont créé un environnement propice à l’accroissement des populations de moustiques. La flambée a atteint son pic en février et régresse depuis ce moment. Nous avons beaucoup plus de vaccins aujourd’hui que nous n’en avions au début.

La riposte associe avec succès les communautés. La saison sèche a commencé en mai et, depuis, les populations de moustiques ont diminué. Je suis optimiste: nous avons eu deux cas confirmés le mois dernier, mais, avant cela, il n’y avait pas eu un seul cas depuis juin. Si tout va bien, il n’y aura bientôt plus aucun cas et nous pourrons dire, sans risque d’erreur, que la flambée est terminée.

Q: Qu’est-ce qui vous a conduit à l’épidémiologie?

R: Mon rêve d’enfant était de devenir médecin. Avant d’étudier la médecine, j’ai été envoyée à l’École de soins infirmiers en Angola. J’ai beaucoup appris et, lorsque je suis devenue médecin, j’ai compris qu’il y avait plus de questions que de réponses. C’est de cette manière que j’ai découvert que je voulais faire de la recherche et étudier l’épidémiologie. Les médecins aident les patients pris individuellement, mais la santé publique peut apporter des réponses pour aider les communautés. C’est pour cela que j’ai décidé d’étudier la santé publique au Zimbabwe. Je suis ensuite revenue en Angola pour former des étudiants dans le domaine de l’épidémiologie. C’était la bonne décision puisque, maintenant plus que jamais, nous avons besoin d’épidémiologistes de terrain.

Q: Pourquoi l’Afrique a-t-elle besoin d’épidémiologistes maintenant plus que jamais?

R: Nous sommes des détectives dans le domaine des maladies. En Angola, nous sommes au premier plan de la riposte nationale à la flambée de fièvre jaune. Nous sommes formés à la recherche d’indices. Nous faisons des tests ; nous demandons «Qui est malade? Quand et où sont-ils tombés malade?» «Quels sont leurs symptômes?»; et ensuite, nous examinons les données et essayons de résoudre l’énigme. Un jour, nous avons eu une flambée de paludisme dans l’est de l’Angola et j’ai vu tant d’enfants lutter pour survivre.

J’étais vraiment bouleversée car ils souffraient de malnutrition et j’ai compris que ce n’était pas seulement le paludisme qui les tuait. Cette expérience m’a donné le désir de travailler encore plus à la recherche. Si nous voulons détecter des flambées à leur début, il nous faut davantage d’épidémiologistes de terrain. C’est nous qui pouvons aider les pays à comprendre ce qui se passe et à mettre en place des systèmes de surveillance et des interventions pour faire face à ces flambées.