Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Llegar a los adolescentes con los servicios sanitarios en Nepal

Los servicios de salud sexual y reproductiva para adolescentes han comenzado a introducirse en Nepal, pero todavía son muchos los jóvenes que no se benefician de ellos. Reportaje de Shiva Raj Mishra.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2017;95:90-91. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.020217

Radha (nombre ficticio), una joven de 15 años residente en Katmandú, capital de Nepal, adquirió nociones de salud sexual y reproductiva en su libro de texto, pero no encontró la respuesta a todas sus preguntas.

Un taller en escuelas sobre la salud menstrual impartido por la ONG Visible Impact.
Un taller en escuelas sobre la salud menstrual impartido por la ONG Visible Impact.
Cortesía de Visible Impact

Cuando fue a preguntar a sus padres, estos no quisieron hablar de un tema tradicionalmente tabú.

La de Radha es la historia típica, indica Amit Timilsina, directora de una organización no gubernamental llamada YUWA («juventud» en nepalí) que ayuda a que personas como Radha reciban una educación sexual e información en materia de salud reproductiva.

«A los adolescentes les da reparo hacer preguntas para saber más sobre salud sexual y reproductiva en clase, y en casa no siempre cuentan con el apoyo necesario para buscar la información y los servicios que precisan», dice Timilsina.

Cerca del 22% (6,38 millones) de los 28,5 millones de personas que constituyen la población de Nepal (proyección gubernamental para 2016) son adolescentes con edades comprendidas entre los 10 y los 19 años. La edad legal para contraer matrimonio en Nepal son los 20 años. Sin embargo, el 48,5% de las mujeres de entre 20 y 49 años se casaron antes de cumplir los 18, y el 15,5% de las mujeres de entre 15 y 49 años se casaron antes de cumplir los 15, según la encuesta de indicadores múltiples de Nepal de 2014 (NMICS 2014).

La maternidad también comienza pronto, especialmente en las zonas rurales. Prácticamente un cuarto de las mujeres nepalíes son madres antes de cumplir los 18 años y casi la mitad antes de los 20, según la encuesta demográfica y sanitaria de Nepal de 2011 (NDHS 2011), aunque el número de embarazos de adolescentes ha disminuido en los últimos años, tal como se refleja en NMICS 2014.

La maternidad precoz puede repercutir negativamente en la salud de las madres adolescentes y sus hijos. Además, reduce en gran medida las oportunidades de educación y empleo de las niñas.

El elevado índice de matrimonios de adolescentes y la presión para tener un hijo —preferiblemente varón— nada más casarse se suelen citar entre los factores que más lastran el desarrollo económico, y han contribuido a situar a Nepal entre los países más pobres del mundo.

Con la intención de responder a las necesidades sanitarias de los adolescentes, el Gobierno de Nepal lanzó un programa nacional en 2010 encaminado a ofrecer servicios orientados a los adolescentes en materia de salud sexual y reproductiva en el marco de sus planes quinquenales para el sector sanitario.

El Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes busca el beneficio de todo este colectivo. Aunque sus inicios datan de la época de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que llegó a su fin en 2015, el programa obedece al espíritu de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (2015–2030), que insisten en el acceso universal a la atención sanitaria y en la idea de no dejar a nadie atrás.

La educación sexual complementa el programa. Entre 2002 y 2006, con el apoyo del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), Nepal introdujo la denominada educación sexual integral en las escuelas dentro de los planes de estudios nacionales.

El enfoque concede particular importancia a los derechos humanos y la igualdad de género, y busca ayudar a los adolescentes a desarrollar las capacidades que necesitan en la vida diaria para superar la pubertad y sopesar los riesgos que conllevan el matrimonio y el embarazo precoces.

«Trabajamos con el Ministerio de Educación para formar a profesores y alumnos ofreciéndoles capacitación e información sobre esta importante cuestión», dice Manju Karmacharya, responsable del programa sobre salud sexual y reproductiva del adolescente del UNFPA en Katmandú.

También las ONG desempeñan una función. YUWA ha complementado estas intervenciones escolares con iniciativas de educación entre pares llevadas a cabo en 14 distritos distintos.

«A los jóvenes puede darles vergüenza hablar de estos temas en el aula, así que hay que encontrar otras vías para la educación sexual», dice Timilsina, y añade que su ONG tiene previsto ofrecer apoyo en este sentido mediante aplicaciones móviles a partir de abril.

Desde que comenzó el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes, se ofrecen servicios de asesoramiento, suministro de anticonceptivos y detección de infecciones de transmisión sexual en 1134 centros de salud en 63 de los 75 distritos de Nepal.

Estos servicios llegarán a los distritos restantes a más tardar en 2021, según indica Ghanashyam Pokharel, antiguo responsable de salud sexual y reproductiva de los adolescentes y planificación familiar de la División de Salud Familiar del Ministerio de Salud.

«La idea es crear un entorno propicio para que los adolescentes visiten los centros de salud y reciban servicios sanitarios que solucionen sus inquietudes específicas», dice Pokharel.

Para garantizar que los centros estén adaptados a los adolescentes y que los servicios sean de gran calidad, la División de Salud Familiar elaboró una herramienta de mejora y certificación de la calidad en 2015 con ayuda del UNFPA. Hasta la fecha, 29 centros han recibido dicha certificación tras un riguroso proceso que incluye discusiones en grupos focales con los usuarios.

«Contribuimos a que los adolescentes reciban servicios de calidad formando a los proveedores y dotando a los centros de salud de los medios necesarios para que se pueda certificar que están verdaderamente adaptados a los adolescentes», explica Karmacharya.

Dados los largos plazos de ejecución del programa, todavía no se ha evaluado su eficacia para reducir el matrimonio y el embarazo precoces y mejorar la salud de los adolescentes.

En un análisis intermedio realizado en 2013 y en un estudio de 2014 se detectaron varios obstáculos para la ejecución del Programa, entre otros una escasa apropiación a nivel local y una mala integración con otros programas del ámbito de la salud.

Recientemente se ha puesto en marcha una nueva estrategia sobre los adolescentes y la mejora de la salud s para solventar esas y otras deficiencias, con el apoyo de Save the children, la OMS y otros asociados, indica Pokharel.

«La nueva estrategia adopta un enfoque más holístico, ya que integra mejor los servicios de salud sexual y reproductiva de los adolescentes en los demás servicios de salud», dice Pokharel.

«Abarca la prevención de enfermedades no transmisibles, por ejemplo informando sobre los perjuicios del consumo de tabaco, así como la salud mental, incluida la prevención del suicidio, principal causa de muerte entre los adolescentes de Nepal», añade.

Una niña de 10 años habla con un trabajador de atención de la salud del puesto sanitario de Bharatpur (distrito de Mahottari), en presencia de su tía.
Una niña de 10 años habla con un trabajador de atención de la salud del puesto sanitario de Bharatpur (distrito de Mahottari), en presencia de su tía.
UNFPA Nepal

Pokharel observa otros avances positivos: «El personal sanitario ahora piensa que los adolescentes tienen derecho a comprender las cuestiones relacionadas con su salud sexual y reproductiva y a recibir los servicios pertinentes».

Sin embargo, estos servicios siguen siendo inaccesibles para muchos jóvenes vulnerables. Algunos todavía no saben dónde se encuentran los servicios más cercanos, y los hay que ignoran incluso su existencia. En las zonas montañosas, los servicios son de difícil acceso debido al mal estado de las carreteras y la insuficiencia de los transportes públicos.

«Los gastos en comida y alojamiento en que incurren quienes se desplazan hasta los centros de salud y el dinero que han de pagar de su propio bolsillo para comprar los medicamentos también dificultan la utilización de estos servicios», dice Pushkar Raj Silwal, asesor técnico de la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ), entidad estatal alemana que presta apoyo al programa.

«En Nepal hemos visto grandes progresos en materia de salud maternoinfantil en los últimos decenios, pero no ha sucedido lo mismo con la salud de los adolescentes», apunta Silwal.

El UNFPA también ha ayudado a Nepal con la planificación y la ejecución del programa. «Esperamos poder hacer más accesibles estos servicios de salud sexual y reproductiva creando puntos de información sensibles a las necesidades de los adolescentes, ofreciendo una educación sexual integral en las escuelas y facilitando orientaciones a los alumnos que terminan la escuela sobre las competencias sociales y financieras», dice Kamarcharya.

Shristi Rijal, otra activista de YUWA, opina que los adolescentes necesitan información objetiva para combatir las falsas ideas y las supersticiones locales. Cita la tradición del chhaupadi, por la que se considera impuras a las mujeres durante la menstruación.

«Las mujeres y niñas deben permanecer en el establo hasta el amanecer del quinto día, lo que las expone a violaciones, a ataques de animales salvajes y al frío», dice Rijal, y añade que la práctica se prohibió hace más de diez años, pero en vano.

El pasado diciembre, la historia de la niña nepalí de 15 años que murió asfixiada en el establo familiar tras encender un fuego para calentarse tuvo gran repercusión en los medios nacionales e internacionales.

Los terribles terremotos que sembraron la muerte y la destrucción en buena parte de Nepal en 2015 trajeron dificultades añadidas para el Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes. Unos 500 centros de salud de 14 distritos sufrieron desperfectos, y cerca de 1,2 millones de adolescentes se vieron privados de esos servicios.

Otra ONG, Visible Impact, ayuda a dar a las mujeres jóvenes y niñas de las zonas afectadas por los terremotos las competencias y los conocimientos necesarios para mejorar su salud sexual y reproductiva.

«Antes, los profesionales sanitarios se mostraban reticentes a facilitar anticonceptivos a los adolescentes por miedo a que empezaran a mantener relaciones sexuales demasiado pronto», dice Medha Sharma, responsable de Visible Impact. «Ahora la distribución de preservativos es algo habitual».

La demanda insatisfecha de anticonceptivos en Nepal sigue siendo elevada. Cerca del 47% de los adolescentes de entre 15 y 19 años de edad que necesitan un anticonceptivo no lo tienen, según NMICS 2014.

A juicio de Karmacharya, el principal reto del Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductiva de los Adolescentes es integrar los servicios destinados a los adolescentes en los servicios existentes de salud sexual y reproductiva, los procesos de control de calidad y la financiación.

«La financiación dista mucho de ser suficiente para ofrecer unos servicios de salud completos al adolescente que abarquen todos los aspectos de su salud sexual y reproductiva y comprendan una educación sexual integral en todos los distritos», dice.