Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Apporter des services de santé aux adolescents du Népal

Des services de santé sexuelle et reproductive destinés aux adolescents se développent au Népal, mais de nombreux jeunes n’en bénéficient pas encore. Un reportage de Shiva Raj Mishra.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2017;95:90-91. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.020217

Radha (son nom a été modifié), une jeune fille de 15 ans habitant à Katmandou, la capitale du Népal, a appris des notions de santé sexuelle et reproductive dans son manuel scolaire, mais n’a pas eu de réponses à toutes ses questions.

Atelier dans une école sur la santé pendant la période menstruelle, organisé par une organisation non gouvernementale, Visible Impact.
Atelier dans une école sur la santé pendant la période menstruelle, organisé par une organisation non gouvernementale, Visible Impact.
Avec la permission de Visible Impact

Lorsqu’elle a demandé à ses parents, ils n’ont pas voulu parler de ce sujet traditionnellement tabou.

L’histoire de Radha est typique, indique Amit Timilsina, à la tête de l’organisation non gouvernementale YUWA («Jeunesse» en népali) qui contribue à donner aux jeunes comme elle une éducation sexuelle et des informations sur la santé reproductive.

«Les adolescents n’osent pas poser des questions en classe pour en savoir plus sur la santé sexuelle et reproductive et ils n’ont pas toujours chez eux l’appui nécessaire pour trouver les informations et les services dont ils ont besoin», explique Amit Timilsina.

Sur les 28,5 millions d’habitants du Népal, environ 22% (6,38 millions) sont des adolescents entre 10 et 19 ans (selon les projections du gouvernement pour 2016). Même si l’âge légal du mariage est fixé à 20 ans au Népal, 48,5% des femmes âgées de 20 à 49 ans étaient mariées à 18 ans et 15,5% des femmes âgées de 15 à 49 ans étaient mariées à 15 ans, selon l’enquête en grappes à indicateurs multiples de 2014 au Népal (NMICS 2014).

La maternité commence tôt également, en particulier dans les zones rurales. Près d’un quart des femmes népalaises donnent naissance à un enfant avant l’âge de 18 ans et près de la moitié avant l’âge de 20 ans, selon l’enquête démographique et sanitaire de 2011 au Népal ((NDHS 2011), bien que le nombre des grossesses chez les adolescentes ait diminué ces dernières années, comme le montre la NMICS 2014.

La maternité précoce peut avoir des conséquences sanitaires négatives pour les mères adolescentes et leurs enfants. De plus, elle réduit grandement les possibilités d’éducation et d’emploi des jeunes femmes.

On cite souvent comme principaux facteurs du frein au développement économique les taux élevés de mariage chez les adolescents et la pression pour avoir un enfant, de préférence un fils, juste après le mariage, ce qui contribue à faire du Népal l’un des pays les plus pauvres au monde.

Tentant de mieux répondre aux besoins sanitaires des adolescents, le gouvernement népalais a lancé en 2010 un programme national pour dispenser des services de santé sexuelle et reproductive accueillants pour les adolescents, dans le cadre de son plan quinquennal pour le secteur de la santé.

Le programme national de santé sexuelle et reproductive pour les adolescents veut couvrir toute cette population. Bien qu’il ait été lancé dans la période des objectifs du Millénaire pour le développement, qui s’est terminée en 2015, il reste dans l’esprit des objectifs de développement durable (2015 2030) qui insistent sur l’accès universel aux soins de santé et le fait que personne ne soit laissé de côté.

L’éducation sexuelle vient compléter ce programme. Entre 2002 et 2006, avec l’appui du Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), le Népal a introduit ce que l’on appelle une éducation sexuelle complète dans les écoles dans le cadre des programmes nationaux.

L’approche souligne les droits de l’homme et l’égalité entre les sexes, en aidant les adolescents à développer les aptitudes dont ils ont besoin pour vivre leur puberté et à évaluer les risques de mariage et de grossesse précoce.

«Nous collaborons avec le Ministère de l’éducation pour donner aux enseignants et aux élèves les moyens de formation et d’information sur ce sujet important», explique Manju Karmacharya, responsable à l’UNFPA du Programme de santé sexuelle et reproductive pour les adolescents à Katmandou.

Les ONG jouent également un rôle. YUWA complète cette intervention dans les écoles avec une éducation par les pairs dans 14 districts.

«Les jeunes peuvent se sentir gênés de discuter de ces sujets en classe; il faut donc d’autres moyens de dispenser l’éducation sexuelle», explique Amit Timilsina, ajoutant que son ONG prévoit de fournir cet appui au moyen d’applications sur téléphones portables à partir d’avril.

Depuis que le programme national de santé sexuelle et reproductive pour les adolescents a été lancé, des services notamment de conseil, de délivrance des contraceptifs et de dépistage des infections sexuellement transmissibles, ont été déployés dans 1134 établissements de santé présents dans 63 des 75 districts du Népal.

Les districts restants seront couverts d’ici 2021, d’après Ghanashyam Pokharel, ancien Chef pour la santé sexuelle et reproductive des adolescents et la planification familiale à la division Santé familiale au Ministère de la santé.

«L’idée est de créer un environnement favorable aux adolescents pour les inciter à aller dans les établissements de santé et à y recevoir les services de santé répondant à leurs préoccupations spécifiques», indique-t-il.

Pour s’assurer que ces centres soient accueillants pour les adolescents et que les services soient de grande qualité, la division Santé familiale a mis au point un outil d’amélioration et de certification de la qualité en 2015, avec l’appui de l’UNFPA. Jusqu’à présent, 29 centres ont été certifiés à la suite d’un processus rigoureux comprenant des groupes de discussion thématique avec des usagers.

«Nous soutenons la prestation de services de qualité aux adolescents en formant des agents de santé et en équipant les établissements de façon à pouvoir certifier qu’ils sont véritablement adaptés aux adolescents», explique Manju Karmacharya.

Compte tenu de la longueur des délais de mise en œuvre, on n’a pas encore évalué l’impact du programme sur la baisse du nombre des mariages et des grossesses précoces et sur l’amélioration de la santé des adolescents.

Un examen à mi-parcours du programme en 2013 et une étude en 2014 ont révélé plusieurs obstacles à la mise en œuvre, dont un manque d’appropriation au niveau local et une mauvaise intégration avec d’autres programmes de santé.

Une nouvelle stratégie sur les adolescents et le développement de la santé visant à remédier à ces lacunes et à d’autres a été récemment menée à bien avec l’appui de Save the Children, de l’OMS et d’autres partenaires, indique Ghanashyam Pokharel.

«La nouvelle stratégie adopte une approche plus globale en intégrant mieux les services de santé sexuelle et reproductive pour les adolescents avec les autres services de santé», dit Ghanashyam Pokharel.

«Elle couvre la prévention des maladies non transmissibles, comme l’éducation sur les effets nocifs du tabagisme, ainsi que la santé mentale, avec la prévention des suicides, principale cause de mortalité chez les adolescents népalais», continue-t-il.

Une fille de 10 ans parle à un agent de santé au poste de santé de Bharatpur, dans le district de Mahottari, sous le regard de sa tante.
Une fille de 10 ans parle à un agent de santé au poste de santé de Bharatpur, dans le district de Mahottari, sous le regard de sa tante.
UNFPA Népal

Ghanashyam Pokharel relève une autre évolution positive: «Les agents de santé pensent désormais que les adolescents ont le droit de comprendre les questions relatives à leur santé sexuelle et reproductive et de recevoir ces services.»

Mais pour de nombreux jeunes vulnérables, ces services restent inaccessibles. Certains adolescents ne savent toujours pas où trouver les services les plus proches et certains ignorent même leur existence. Dans les régions montagneuses, ces services sont difficiles à atteindre à cause des mauvaises routes et de l’insuffisance des transports publics.

«Le coût de la nourriture et de l’hébergement pendant les déplacements vers les centres de santé et les dépenses à la charge des patients pour les médicaments constituent aussi des obstacles à l’utilisation des services», reconnaît Pushkar Raj Silwal, Conseiller technique de la Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit (GIZ), une entreprise publique allemande qui soutient le programme.

«Au Népal, nous avons observé des progrès spectaculaires en matière de santé de la mère et de l’enfant au cours des dernières décennies, mais ce n’est pas encore le cas pour la santé des adolescents», déplore Pushkar Raj Silwal.

L’UNFPA a également soutenu le Népal dans la planification et la mise en œuvre du programme. «Nous espérons rendre ces services de santé sexuelle et reproductive plus accessibles en installant des coins d’information pour les adolescents et une éducation sexuelle complète dans les écoles, ainsi qu’en donnant des orientations sur les compétences sociales et financières à ceux qui quittent l’école», précise Manju Karmacharya.

Pour Shristi Rijal, autre membre actif de YUWA, les adolescents ont besoin de données factuelles pour battre en brèche les idées erronées et les superstitions locales. Elle cite la tradition du chhaupadi qui considère que les femmes sont impures pendant la menstruation.

«Les femmes et les filles sont exilées dans l’étable jusqu’à l’aube du cinquième jour, ce qui les expose à des viols, à des attaques d’animaux sauvages et au froid», explique-t-elle, ajoutant que l’interdiction de cette pratique depuis plus de dix ans est restée vaine.

En décembre dernier, les médias nationaux et internationaux ont largement repris l’histoire d’une jeune Népalaise de 15 ans, morte asphyxiée dans l’étable familiale après avoir allumé un feu pour se tenir au chaud.

Les grands séismes qui ont semé la mort et la destruction dans une grande partie du Népal en 2015 ont également entraîné des difficultés pour le programme de santé sexuelle et reproductive pour les adolescents. Environ 500 établissements de santé ont subi des dégâts dans 14 districts, privant 1,2 million d’adolescents de ces services selon les estimations.

Une autre ONG, Visible Impact, aide à donner aux jeunes femmes et aux filles des zones touchées les compétences et les connaissances nécessaires pour améliorer leur santé sexuelle et reproductive.

«Dans le passé, les agents de santé étaient réticents à donner aux adolescents des contraceptifs, de peur de les inciter à commencer trop tôt leur vie sexuelle», dit Medha Sharma, à la tête de Visible Impact. «Maintenant, leur donner des préservatifs est devenu habituel.»

Les besoins non satisfaits en matière de contraception sont encore importants au Népal. Environ 47% des adolescents âgés de 15 à 19 ans qui ont besoin d’une contraception ne l’ont pas, selon la NMICS 2014.

Pour Manju Karmacharya, les principaux défis à relever par le programme national de santé sexuelle et reproductive pour les adolescents sont l’intégration des services pour les adolescents dans les services existants de santé sexuelle et reproductive, l’assurance de la qualité et le financement.

«Le financement est loin d’être suffisant pour proposer des services de santé complets pour les adolescents, couvrant tous les aspects de leur santé sexuelle et reproductive et une éducation sexuelle complète dans tous les districts», reconnaît-elle.