Генеральный директор

Выступление Генерального директора ВОЗ на семинаре по Эболе в Институте медицины

Д-р Маргарет Чен
Генеральный директор Всемирной организации здравоохранения

Выступление на семинаре в Институте медицины по глобальному стратегическому руководству здравоохранением: взгляды ВОЗ через 18 месяцев после того, как была зарегистрирована вспышка болезни
Лондон, Соединенное Королевство

1 сентября 2015 г.

Уважаемые эксперты, коллеги по общественному здравоохранению, дамы и господа,

Я выражаю признательность Институту медицины за организацию этого семинара, на котором собрались столь многочисленные известные эксперты, представляющие столь широкий спектр дисциплин. Мы вместе должны изучить все способы улучшения потенциальных возможностей мира в области обеспечения готовности к вспышкам болезней и реагирования на них.

Я кратко остановлюсь на слабых местах и недостатках, выявленных во время вспышки болезни, изложу некоторые особые проблемы, с которым столкнулись все участники действий по реагированию, и представлю на ваше обсуждение некоторые успехи и неудачи.

Дамы и господа,

Меня попросили рассказать о взглядах ВОЗ через 18 месяцев после того, как в марте прошлого года была зарегистрирована вспышка болезни. Наши взгляды углубляются еще дальше, к событиям, последовавшим за возникновением первого случая заболевания в отдаленном селении Гвинеи в декабре 2013 года.

Вирус циркулировал почти три месяца, оставаясь невыявленным, никем не замеченным, первоначально принимаемым за холеру, а позднее за лихорадку Ласса, вирусную геморрагическую лихорадку, эндемическую в этой части Африки.

В Либерии и Сьерра-Леоне вирус также циркулировал, оставаясь невыявленным в течение нескольких недель, что позволило ему стартовать взрывными темпами. Национальные и международные меры реагирования не могли угнаться за вирусом и начали настигать его только в конце октября прошлого года.

Первое, что я хочу отметить, – ни одна система глобального стратегического руководства не может управлять невидимым.

Первой основной возможностью, требуемой для осуществления Международных медико-санитарных правил, является способность «выявлять события, связанные со случаями заболевания или смерти, превышающими предполагаемые уровни для конкретного времени и места во всех районах на территории».

Но как могут страны, где регулярно происходят случаи смерти от таких болезней, как малярия, лихорадка Ласса, желтая лихорадка, брюшной тиф, денге и холера, распознать какое-либо необычное событие среди всей этой массы болезней с похожими ранними симптомами? Это еще одна фундаментальная проблема, стоящая на пути раннего выявления и реагирования.

Дамы и господа,

Второе, что я хочу отметить, что ММСП не функционируют надлежащим образом.

Одной из основных целей во время проведения обзора ММСП был переход от пассивного подхода к контролю на границах за распространением эпидемии к упреждающему подходу, позволяющему выявлять события на раннем этапе и ликвидировать их, не допуская международного распространения.

Эта цель была оправданна, так как на протяжении более десяти лет ВОЗ и ее партнеры ликвидировали сотни вспышек болезней, в том числе Эболы, в самом начале, не допуская международного распространения или при незначительном международном распространении.

Однако, как мы узнали, такой упреждающий подход эффективен только при условии, что страны имеют основные возможности для раннего выявления, своевременного уведомления и реагирования.

То, насколько важны эти возможности, было продемонстрировано в Нигерии, Сенегале и Мали, когда эти страны столкнулись с их первыми завезенными случаями заболевания. Они оперативно выявили первый случай заболевания, приняли меры реагирования в связи с чрезвычайной ситуацией и полностью остановили дальнейшую передачу инфекции или свели ее всего лишь к 20 случаям заболевания.

Недавние совещания экспертных групп, созванные ВОЗ, выявили три основных слабых места ММСП.

Во-первых, уровень выполнения обязательств по созданию основных возможностей для выявления событий и реагирования на них был удручающим. Через восемь лет после вступления в силу ММСП минимальные требования по основным возможностям для осуществления ММСП удовлетворены менее чем в одной трети государств-членов ВОЗ.

Во-вторых, многие страны ввели меры, такие как ограничения на поездки и торговлю, которые значительно превышали временные рекомендации, выпущенные Комитетом по чрезвычайной ситуации в августе прошлого года.

Третьим слабым местом является отсутствие официального уровня оповещения о рисках для здоровья, помимо объявления о чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение.

На прошлой неделе я провела совещание Комитета по обзору для оценки функционирования ММСП во время вспышки Эболы и для предоставления мне рекомендаций в отношении изменений, необходимых как незамедлительно, так и в долговременной перспективе, путем внесения возможных поправок. Эти рекомендации будут способствовать целому ряду реформ, проводимых в настоящее время в ВОЗ.

Я лично контролирую изменения, которые включают формирование глобальных кадровых ресурсов для чрезвычайных ситуаций в области здравоохранения – новую чрезвычайную программу с операционной платформой, способной быстро набирать обороты, с критериями эффективности, демонстрирующими в точности, что означают эти «высокие обороты», и с финансированием, необходимым для этого.

Дамы и господа,

Оглядываясь назад, могу сказать, что борьба со вспышками болезней воспринимается в ВОЗ как крутой подъем в гору с многочисленными препятствиями на пути. Проблемы, встающие на этом пути, относятся к трем общим категориям.

Первая – отсутствие национальных возможностей для выявления и реагирования почти на каждом уровне системы здравоохранения, усугубляемое плохо функционирующей транспортной и коммуникационной инфраструктурой.

Вторая – слабые возможности для обеспечения готовности и реагирования в рамках международного сообщества, включая крайне ограниченный потенциал на случай пиковой нагрузки.

И третья – многочисленные проявления напряженности, возникающей в связи с суверенным правом стран на управление событиями, происходящими на их территории, с одной стороны, и необходимостью солидарности и совместных действий против общей угрозы, с другой.

Такая болезнь, как Эбола, обнажает каждый пробел в потенциале систем здравоохранения и использует каждую возможность, открывающуюся в связи с этими пробелами.

В начале этой вспышки болезни в этих трех странах на 100 000 человек приходилось лишь по одному-двум врачам. В больницах не было изолированных палат, не принимались меры по профилактике инфекции и инфекционному контролю и часто не было электричества и водопроводной воды.

Системы для сбора данных были рудиментарными, раздробленными, использовали бумажные носители и были предназначены для ежемесячной, а не ежедневной отчетности. Только одна лаборатория в районе имела оборудование для диагностики вирусных геморрагических лихорадок. Ожидание результатов теста в течение недели или более было нормой.

Даже после прибытия мобильных лабораторий службы зачастую были перегружены. Задержки в тестировании составляли неделю или более, что искажало картину развития эпидемии. Сотни подозрительных и вероятных случаев никогда не были тестированы.

Население перестало доверять правительству, его системе здравоохранения и его персоналу и предпочитало обращаться за помощью к народным лекарям. Люди не одобряли действия иностранных медработников и сопротивлялись их присутствию, часто с применением насилия.

Транспортировка по дорогам как пациентов, так и диагностических образцов была организована примитивным образом, значительно увеличивая время, необходимое для поступления в лечебные центры или перевозки образцов в лаборатории и результатов обратно.

Из-за острой нехватки лечебных коек люди, страдающие обычными и поддающимися лечению заболеваниями, такими как малярия, содержались вместе с больными Эболой в переполненных помещениях, вынужденные ожидать результатов диагностики в течение недели или более.

Международное сообщество также было плохо подготовлено. Несмотря на то, что Эбола была известна почти четыре десятилетия, не существовало ни вакцин, ни тестов для диагностики на местах, ни способов лечения, помимо поддерживающей терапии.

Поскольку Эбола ранее была редкой болезнью, не хватало опыта. Все участники ответных мер с трудом могли найти достаточное количество опытных клиницистов и эпидемиологов. Ранее никакие клинические бригады не привлекались к реагированию на вспышку Эболы, помимо бригад, направленных организацией ВБГ или используемых под эгидой Глобальной сети ВОЗ оповещения о вспышках болезней и реагирования на них (GOARN).

Многие учреждения и организации, руководствуясь огромным желанием помочь, взяли на себя функции, которые далеко выходили за пределы их полномочий и их прежнего опыта. Тем, которые не имели опыта клинического ведения Эболы, потребовалось несколько месяцев, чтобы стать оперативными.

Некоторое время ВБГ, сотрудники ВОЗ, Samaritans Purse (гуманитарная организация евангельских христиан) и некоторые бесстрашные бригады из Уганды, привлеченные ВОЗ, работали одни, плечом к плечу с героическими медицинскими работниками в этих трех странах. Более 500 из них умерли.

Помимо нехватки опыта, одним из самых крупных препятствий для укомплектования штатами лечебных центров было отсутствие специализированной помощи для больных и, возможно, инфицированных медицинских работников. Медицинская эвакуация по воздуху была осложнена по многим причинам, что вынудило ряд стран отказаться от направления медицинских бригад.

Поскольку число случаев заболевания стало увеличиваться в геометрической прогрессии, было невозможно достаточно быстро организовать помещения для лечения. В сентябре прошлого года организация ВБГ объявила, что ее возможности в Либерии переполнены, и она начала отказывать больным в приеме.

Не существовало никаких согласованных в международных масштабах процедур для координации действий многочисленных бригад по реагированию, которые в конечном счете прибыли.

Проблемы, созданные в результате противоречий между правами суверенных государств и необходимостью глобальной солидарности, вероятно, преодолеть труднее всего.

Разрешите мне привести некоторые примеры проблем, с которыми мы в ВОЗ столкнулись. Группа Глобальной сети ВОЗ оповещения о вспышках болезней и реагирования на них была сформирована, укомплектована и готова к поездке. Но правительство отказалось выдать визы.

Наши усилия привлечь в чрезвычайном порядке страновые бюро ВОЗ были нарушены требованием правительства одной страны, чтобы я сама рассматривала и утверждала назначения. Некоторые были первоначально отклонены, и это привело к потере драгоценного времени.

В другом случае одно правительство внезапно решило сообщать только о подтвержденных случаях, а не о подозрительных и вероятных случаях, как этого требовала ВОЗ. Это решение скрыло от нас то, что в действительности происходило в стране.

Много было написано об экстраординарной мобильности населения в этих трех странах. Люди легко пересекали прозрачные границы. В отличие от членов бригад по прослеживанию контактов, которые не могли этого.

Многие страны налагали ограничения на поездки, которые изолировали эти три страны и значительно увеличили их трудности. Несколько авиакомпаний временно отменили рейсы в Западную Африку. Это заблокировало приезд столь необходимых бригад по реагированию, оборудования и гуманитарной помощи.

Позвольте напомнить вам: это не министерство здравоохранения принимает решение о закрытии границ, отмене виз или запрете самолету, перевозящему больного Эболой, пересекать воздушное пространство или совершить посадку для дозаправки.

В заключение еще один пример: ВОЗ рекомендовала не применять некоторые крайние меры контроля, так как они, по-видимому, были контрпродуктивными. ВОЗ может рекомендовать, но не может вмешиваться. Никакая внешняя сила не может диктовать, что должно делать суверенное государство.

Дамы и господа,

Одной из целей данного семинара является повышение устойчивости инфраструктуры глобального здравоохранения к будущим вспышкам и чрезвычайным ситуациям. В этом контексте полезным может быть заключительное замечание.

Безусловно, мы прошли этот трудный и опасный путь.

Лидерство, включая руководство и контроль, со стороны президентов трех стран играло решающую роль.

Решающую роль также играло участие общин. Распространение информации и брошюр не приведет к сотрудничеству с общинами. Оно произойдет, когда общины воспримут и осознают проблему и примут свои собственные социально и культурно приемлемые решения. Например, если общины разработают свои собственные способы отделения больных людей от здоровых, это будет гораздо более эффективным, чем карантин, навязанный вооруженным военным персоналом.

С учетом наличия 32 лабораторий в этих трех странах и в Нигерии скорость и точность диагностического тестирования в конечном счете приблизилась к тестированию в богатых странах. Большинство лабораторий дают результаты в течение 24 часов.

При поддержке ЦББ, ВОЗ и других участников сбор данных и отчетность значительно улучшились, но еще далеки от совершенства.

Число терапевтических коек быстро и значительно увеличилось до величины, которая является более чем достаточной. При строительстве лечебных центров в Либерии ВОЗ разработала типовой поэтажный план, который обеспечивает максимальную безопасность для пациентов и провайдеров медицинской помощи. Этот поэтажный план затем был использован военными СК и США при строительстве дополнительных лечебных центров.

Для уменьшения хаоса и отсутствия координации, а иногда и ненужной помощи, мы составили перечень квалификаций и профессиональных навыков иностранных медицинских бригад и разработали регистр, чтобы во время следующей вспышки можно было удовлетворять потребности с помощью наиболее подходящих медицинских бригад. Это также экономит время.

Специфические для Эболы правила были разработаны для индивидуальных средств защиты. ВОЗ собрала производителей вместе с опытными клиницистами, чтобы выбрать наилучшие образцы, обеспечивающие максимальную защиту и в то же время позволяющие клиницистам работать достаточно комфортно в условиях высокой температуры и влажности.

Мир находится накануне появления безопасной и эффективной вакцины. Предварительную квалификацию прошли четыре теста для быстрой диагностики на месте. Мы разрабатываем концепцию с типовыми протоколами клинических испытаний и специальными мерами для ускоренного прохождения процедуры утверждения в целях более быстрой разработки новых продуктов медицинского назначения во время следующей чрезвычайной ситуации.

Поскольку мы входим в заключительную стадию отслеживания последних случаев и прекращения последних цепочек передачи, ВОЗ использовала почти 1000 сотрудников в 68 полевых пунктах в этих трех странах.

Вспышка еще не закончилась, но мы близки к ее завершению.

Все эти достижения стали возможными в результате беспрецедентного сотрудничества многочисленных партнеров. Достаточно привести один пример: лабораторная поддержка включала сотрудничество с 19 учреждениями и партнерами двух крупных сетей.

В то же время я, как руководитель Всемирной организации здравоохранения, не хотела бы, чтобы у данной уважаемой аудитории осталось впечатление, что наша Организация не проявила лидерства. Такое впечатление, безусловно, сформировало большинство сообщений в средствах массовой информации.

Вначале мы действовали недостаточно быстро, но мы быстро внесли корректировки по ходу развития событий. Эти изменения создали многие условия, которые дали возможность для многочисленных участников ответных мер, национальных и международных, работать с полной отдачей.

Дамы и господа,

Руководство глобальными действиями по борьбе с международным распространением болезни является центральной и исторической обязанностью ВОЗ. У нас есть большой опыт и многочисленные сети сотрудничающих лабораторий и институциональных партнеров, которые подключаются к работе и хорошо работают в области борьбы с хорошо известными болезнями, способными создавать эпидемии.

Однако этого недостаточно для преодоления болезни, которая появляется неожиданно, является тяжелой и устойчивой. Как я сказала, нам необходимо вместе изучить все пути для повышения готовности всего мира к вспышкам и расширения возможностей для принятия ответных мер.

В заключения я хочу сказать следующее. Между ВОЗ и Генеральным секретарем ООН существуют неофициальные договоренности относительно подключения всех возможностей системы ООН для преодоления неотложной проблемы в области здравоохранения.

Предыдущие основания для этого включили угрозу со стороны птичьего гриппа, вызываемого вирусом H5N1, пандемию гриппа 2009 г. и, безусловно, вспышку Эболы в Западной Африке.

Эти договоренности могут быть формализованы. Основания могут быть определены более точно, чтобы можно было быстро подключить возможности ООН. Это одно из предложений для укрепления глобального руководства здравоохранением, которое может быть быстро принято.

Благодарю вас.