Генеральный директор

От кризиса к устойчивому развитию: уроки после вспышки Эболы

Д-р Маргарет Чен
Генеральный директор ВОЗ

Лондонская школа гигиены и тропической медицины. Цикл лекций «Женщины в науке».
10 марта 2015 г.

Мои дорогие друзья в Лондонской школе тропической медицины и гигиены, коллеги в области общественного здравоохранения, дамы и господа.

Вспышка геморрагической лихорадки Эбола, распространившаяся во многих частях Западной Африки в 2014 году, является самой крупной, самой продолжительной, самой тяжелой и самой сложной за всю историю этой болезни, которая насчитывает почти четыре десятилетия.

На сегодняшний день в Гвинее, Либерии и Сьерра-Леоне зарегистрировано почти 24 000 случаев заболевания и почти 10 000 случаев смерти. Это количество на порядок выше, чем 2400 случаев, зарегистрированных во время всех 24 предыдущих вспышек лихорадки Эбола вместе взятых.

Чрезвычайно важно рассмотреть факторы, которые сделали прошлогоднюю вспышку столь труднопреодолимой и столь опустошительной. Из полученного опыта можно извлечь несколько выводов, которые следует использовать самым неотложным образом.

Постоянные мутация и адаптация являются механизмами выживания микробного мира. Изменения в способах жизни людей на планете дали вирусам и бактериям многочисленные новые возможности. Беспрецедентными темпами стали появляться новые болезни. И никто не ожидает, что эта тенденция закончится.

Кроме того, в мире, который характеризуется сильно увеличившейся взаимозависимостью, расширением международных поездок и торговли, больше нет такого явления, как местная вспышка заболевания.

Недавние крупные вспышки, произошедшие всего лишь с начала нынешнего столетия, опровергли ряд предположений относительно уязвимости мира для новых и повторно возникающих болезней, таких как лихорадка Эбола.

В начале столетия большинство экспертов полагали, что экзотические патогены, вызывающие столько нищеты в развивающемся мире, никогда не создадут угрозу богатым странам, имеющим высокие уровни жизни и хорошо развитые системы здравоохранения.

Затем в 2003 году произошла вспышка тяжелого острого респираторного синдрома — болезни, которая стала причиной наибольшего количества жертв в богатых городских районах. ТОРС наиболее быстро распространился в высокотехнологичных больничных учреждениях.

Ученые также предположили, что угрозы могли быть предсказаны. В 2009 году, когда в странах Америки возник вирус, вызвавший пандемию гриппа, внимание почти исключительно было сосредоточено на циркулировавшем в Азии вирусе птичьего гриппа H5N1 как наиболее вероятной причине следующей пандемии.

Ученые предположили, что наиболее вероятными источниками распространения новых болезней были леса Африки и густо населенные города Азии. Затем возник ближневосточный респираторный синдром, или БВРС, который появился в 2012 году в Королевстве Саудовской Аравии. Никто не ожидал, что новая болезнь возникнет в засушливых условиях пустыни и среди верблюдов, а не кур.

Дамы и господа,

Первой неожиданностью было появление лихорадки Эбола в новом географическом районе.

История лихорадки Эбола, впервые возникшей в 1976 году, характеризуется появлением через нерегулярные интервалы, обычно сначала в отдаленных сельских районах, и затем распространением в скрытом виде в некоторые неизвестные резервуары в лесах, но всегда в одних и тех же частях экваториальной Африки.

Ничто из прошлого опыта не подготовило мир к появлению этого вируса в прошлом году в Западной Африке.

Для понимания этого события необходимо рассмотреть состояние медико-санитарной помощи в трех странах, предположения, которые привели к ранним ответным мерам, а также культурные традиции, способствовавшие быстрому распространению.

До 2014 года лихорадка Эбола считалась редкой болезнью. Единственные имеющиеся средства борьбы с ней относятся к средним векам: раннее выявление, изоляция, инфекционный контроль и карантин.

Во время самой крупной предыдущей вспышки, которая возникла в Уганде в 2000 году, было инфицировано 425 человек. Учитывая, что в настоящее время насчитываются десятки тысяч случаев заболевания, неудача в разработке вакцин и способов лечения имеет еще более серьезные последствия.

Гвинея, Либерия и Сьерра-Леоне относятся к самым бедным странам мира. В начале этой вспышки все три страны лишь недавно вышли из многолетнего периода гражданской войны и беспорядков, после которых остались поврежденные или разрушенные базисные инфраструктуры здравоохранения и поколение молодых взрослых людей с низким уровнем образования или полным его отсутствием.

До вспышки в этих трех странах для лечения почти 100 000 человек имелось всего лишь один-два врача. Для сравнения: в Испании для с таким же количеством пациентов работают 370, а в США 245 врачей. Эти незначительные трудовые ресурсы еще больше сократились в результате того, что более 800 работников здравоохранения заразились этой болезнью и почти 500 умерли.

Это первый важный урок. Хорошо функционирующие системы здравоохранения должны существовать до того, как возникнет кризис в этой области. Наилучшим способом противодействия превращению вспышки в международную угрозу является быстрая остановка ее распространения в месте возникновения.

Для этого необходимы система эпиднадзора, которая может выявить ранние сигналы необычной болезни, группы реагирования, которые могут прослеживать и расследовать случаи заболевания, и лабораторные службы для поддержки расследования.

Из 194 стран, являющихся государствами-членами ВОЗ, только 64, то есть менее одной трети, имеют такие основные возможности для оповещения о вспышках и принятия ответных мер. Это шокирующий вывод о состоянии глобальной готовности.

Этот вирус повлиял еще на шесть стран в двух группах. США, Испания и Соединенное Королевство зарегистрировали случаи заболевания, но их высоко развитые системы здравоохранения не дали вирусу никаких шансов для распространения.

Сенегал, Нигерия и Мали имеют слабые системы здравоохранения, но высокие уровни оповещения и обеспечения готовности, и в этих странах отнеслись к первым завезенным случаям как к чрезвычайной ситуации национальных масштабов. При поддержке своих партнеров все три страны победили лихорадку Эбола, обеспечив очень незначительную дальнейшую передачу или полное отсутствие распространения вируса.

Дамы и господа,

Изучив то, как началась и затем распространилась вспышка, мы узнали больше об уязвимости мира для возникающих и повторно возникающих болезней.

В ходе ретроспективных исследований было установлено, что вспышка началась 26 декабря 2013 года, когда в небольшой деревне лесной зоны Гвинеи заболел 18-месячный мальчик, который через два дня умер.

Значительная часть окружающих лесов была уничтожена в результате горнодобывающей и деревоперерабатывающей деятельности иностранных компаний. Некоторые данные свидетельствуют о том, что в результате разрушения ранее существовавшей экологии лесов потенциально инфицированные дикие животные и отдельные виды летучих мышей, которые могли быть переносчиками вируса, вступили в более тесный контакт с поселениями людей.

Есть очевидцы того, что до наступления симптомов ребенок играл во дворе около дуплистого дерева, заселенного большой колонией летучих мышей. Это кое-что говорит нам об опасности ухудшения окружающей среды.

От этого первоначального случая вирус быстро распространился с летальными результатами на других членов семьи и повивальных бабок, знахарей, больничный персонал, лечивший их, и затем на другие деревни, куда люди приезжали для участия в похоронах, и откуда они возвращались домой.

Вирус проник в столицу Конакри 1 февраля и затем широко распространился далее из больницы, в которой пациент проходил лечение и умер. Никто не знал, что это была лихорадка Эбола. Никто не принял никаких мер предосторожности.

Болезнь, убившая столько людей и так быстро, не прошла незамеченной. Однако нехватка возможностей привела к тому, что эта болезнь сначала была неправильно диагностирована как холера, затем позднее как лихорадка Ласса — то есть как одна из многочисленных распространенных инфекционных заболеваний, ранние симптомы которых похожи на симптомы Эболы.

Когда возбудитель болезни был окончательно идентифицирован 21 марта, вирус лихорадки Эбола уже циркулировал в Гвинее в невыявленном и неконтролируемом виде в течение почти трех месяцев.

К этому времени вирус прочно укоренился. Несколько отдельных случаев уже были завезены в Либерию и Сьерра-Леоне, однако это распространение также происходило незаметно и было выявлено слишком поздно.

ВОЗ направила в Гвинею группу расследования тотчас же через несколько дней после подтверждения диагноза. Однако страны и их международные партнеры, включая ВОЗ, недооценили ситуацию. Мы думали, что знаем лихорадку Эбола. Знаем ее течение. Знаем ее результат. Знаем, как ее контролировать.

Это другой важный урок — ожидать неожиданное. Никогда не думайте, что вирус будет вести себя так же, как в прошлом, особенно внедрившись в новые условия с новыми возможностями.

Новизна Эболы усугубила проблемы, созданные слабостью систем здравоохранения. Три страны на всех уровнях были плохо подготовлены к этой неожиданной и незнакомой болезни.

Клиницисты никогда не имели дела со случаями заболевания. Ни одна лаборатория никогда не диагностировала пробы от пациента. Ни одно правительство никогда не сталкивалось с социальными и экономическими потрясениями, которые могут сопровождать эту болезнь. Население не могло понять, чем оно поражено и почему.

Вирус воспользовался исключительно высокой мобильностью населения в связи с легкостью пересечения границ, в результате чего три страны постоянно инфицировали друг друга повторно. Население легко пересекало границы, а группы реагирования — нет.

На протяжении всей своей истории лихорадка Эбола была в значительной мере болезнью, поражающей отдаленные сельские районы, редкая заселенность которых создавала естественное препятствие для взрывного распространения. В Западной Африке вирус использовал для распространения городскую среду и городские условия перенаселенных трущоб.

Однако прежде всего вирус распространялся из-за глубоко укоренившихся культурных традиций Западной Африки. Процедура похорон и похоронные обряды, связанные с тесным контактом с исключительно высоко инфицированными телами, были самыми опасными из этих традиций, и их оказалось очень трудно изменить.

В Либерии и Сьерра-Леоне, где похоронные обряды к тому же проводятся тайными обществами, некоторые присутствующие на похоронах омывают или обрызгивают других водой, оставшейся после обмывания тел.

В условиях раннего и упорного отрицания того, что реальным заболеванием является Эбола, в медико-санитарных сообщениях для населения неоднократно подчеркивалось, что эта болезнь является смертельно опасной, и что против нее нет вакцины или лечения, и что она неизлечима. Несмотря на то, что эти сообщения имели целью способствовать защитным мерам, они оказались безрезультатными.

Поскольку западная медицина не могла ничего предложить, семьи предпочитали полагаться на народных целителей или народную медицину для лечения своих близких дома, предоставляя тем самым вирусу больше возможностей для распространения.

Эбола использовала еще одну глубоко укоренившуюся культурную особенность: сочувствие. В Западной Африке вирус распространялся через жителей общин, которые были объединены культурой необходимости сочувствия и помощи больному, а также церемониальной помощи в отношении тела умершего.

Помимо необходимости инвестировать в системы здравоохранения, это является вторым важнейшим уроком. Вспышку заболевания невозможно победить без полного участия и сотрудничества общины. До сегодняшнего дня жители в Гвинее и Сьерра-Леоне прячут больных в домах, тайно хоронят ночью в небезопасных условиях и отказываются сотрудничать с группами прослеживания контактов.

Еще один урок касается значения создания стимулов к разработке медицинских продуктов для борьбы с болезнями, поражающими главным образом бедных людей, и, следовательно, имеющих незначительную рыночную привлекательность.

Лихорадка Эбола известна почти 40 лет. Однако в распоряжении клиницистов нет никаких средств — ни вакцин, ни видов лечения или помощи. Я надеюсь, что этот урок уже оказывает влияние на текущие события.

ВОЗ упорно работала с промышленностью над устранением пробела в исследованиях и разработках. На рынок уже поступают новые тесты для быстрой диагностики. Несколько перспективных лекарств, включая ZMapp, проходят в настоящее время клинические испытания. В минувшие выходные в Гвинее начата первая стадия фазы III клинических испытаний вакцины.

Дамы и господа,

Комитет по рассмотрению, созванный согласно Международным медико-санитарным правилам для оценки мер, принятых в ответ на пандемию гриппа 2009 года, сделал вывод, что мир плохо готов к тому, чтобы преодолевать тяжелые и продолжительные события, связанные с болезнями. Вспышка Эболы была и тяжелой, и продолжительной.

Когда вспышка достигла наивысшей точки в последнем квартале 2014 года, все до одного были на пределе. У нас всего было очень мало.

Недостаточно коек для лечения, лабораторий, инфекционных палат, машин скорой помощи. Недостаточно врачей и медсестер, эпидемиологов, логистиков и похоронных бригад. Недостаточно средств индивидуальной защиты, мешков для трупов и мест на кладбищах.

Мир больше никогда не должен оказаться в таком положении. Эбола стала тревожным сигналом не только для Африки, но и для всего мира. По моему мнению, три изменения наилучшим образом улучшат коллективную оборону мира от угрозы инфекционной болезни.

Во-первых, необходимы инвестиции в формирование устойчивых общин и хорошо функционирующих систем здравоохранения, объединяющих общественное здравоохранение и первичную медико-санитарную помощь. В идеале системы здравоохранения должны ориентироваться на всеобщий охват услугами здравоохранения, чтобы бедные люди не оставались без таких услуг. Это требует нового мышления и нового подхода к развитию здравоохранения.

Во-вторых, необходимо разработать системы, возможности и механизмы финансирования с целью создания максимального потенциала для реагирования на вспышки и гуманитарные чрезвычайные ситуации.

В-третьих, необходимо создать стимулы для исследований и разработок, ориентированных на новые медицинские препараты для борьбы с болезнями, поражающими главным образом бедных людей. Честный и справедливый мир не должен оставлять людей умирать из-за того, что в конечном счете сводится к рыночной неудаче и бедности.

Эти три аспекта достаточно хорошо вписываются в предстоящую повестку дня устойчивого развития, которая направлена на более равномерное распределение преимуществ экономического роста и на сохранение хрупких ресурсов нашей планеты.

С точки зрения перспективы здравоохранения наибольшей потребностью является наличие таких систем здравоохранения, которые могут противостоять будущим потрясениям — будь то потрясения от изменений климата или потрясения от вышедшего из-под контроля вируса.

Такие действия не являются роскошью. Они представляют собой наилучший страховой полис для будущего и наилучший способ закрепления огромных положительных результатов в здравоохранении, достигнутых с начала нынешнего столетия.

Благодарю вас.