Bibliothèque électronique de données factuelles pour les interventions nutritionnelles (eLENA)

La supplémentation en zinc pour traiter la diarrhée

Ensemble d’observations

Christa L. Fischer Walker et Robert E. Black
Department of International Health, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Heath, Baltimore, États-Unis d’Amérique
Mars 2014

Introduction

Chez les enfants de moins de cinq ans, la diarrhée reste l’une des principales causes de décès dans le monde (1). Les jeunes enfants connaissent, en moyenne, 2,9 épisodes diarrhéiques par an dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, ce qui occasionne un retard de croissance et augmente le risque de contracter d’autres maladies infectieuses comme les infections des voies respiratoires (2-4). La prévention et le traitement de la diarrhée sont relativement simples. Grâce aux technologies actuelles et aux interventions préventives et thérapeutiques disponibles, on estime que 92 % des décès dus à la diarrhée pourraient être évités avec un taux de couverture quasi universel (5).

L’administration de zinc pour traiter la diarrhée est une intervention thérapeutique indispensable et, depuis 2004, le zinc est préconisé par l’OMS et l’UNICEF comme le seul traitement à associer aux sels de réhydratation orale pour soigner tous les épisodes diarrhéiques (6). La recommandation conjointe OMS/UNICEF, qui incorpore le zinc dans le traitement systématique de la diarrhée, a été élaborée après avoir abondamment passé en revue les résultats de nombreux essais randomisés contre placebo, montrant les avantages du zinc pour raccourcir l’épisode diarrhéique et en amoindrir la gravité générale. Depuis la recommandation de 2004, il y a eu plusieurs nouveaux essais contrôlés randomisés et études d’efficacité nous permettant d’évaluer les effets du zinc pour traiter la diarrhée dans un environnement moins encadré.

Méthodes

Dans cet ensemble d’observations, nous nous proposons de donner les grandes lignes de trois analyses systématiques récentes (7 9). Lamberti et al. (7) et Lazzerini & Ronfani (8) présentent des analyses systématiques et des méta-analyses d’essais contrôlés randomisés évaluant l’efficacité du zinc pour traiter la diarrhée. Les deux se sont intéressées à des cas d’enfants de moins de cinq ans, bien que l’étude Cochrane conduite par Lazzerini & Ronfani ait ultérieurement précisé qu’il s’agissait d’enfants entre un mois à cinq ans. Ces travaux portaient uniquement sur des essais contrôlés randomisés de supplémentation en zinc à concurrence de 5 mg/jour minimum. Y étaient abordés l’issue des épisodes diarrhéiques aigus et persistants ainsi que le nombre d’épisodes aigus dépassant trois, puis sept jours, la fréquence des selles, leur volume et les hospitalisations. L’étude Cochrane indiquait aussi le nombre d’épisodes survenant cinq jours après le traitement, les cas de décès et les issues défavorables. Les deux analyses appliquaient des procédures d’abstraction normalisées et présentaient des techniques analytiques et des critères de recherche bien précis pour conduire les méta analyses. Comme les études publiées dans la documentation chinoise n’ont jamais été incluses dans un tour d’horizon systématique, Lamberti et al. ont incorporé une recherche exhaustives des publications chinoises pertinentes.

La troisième analyse (9) a été effectuée dans le cadre du processus normalisé défini pour toutes les interventions de survie de l’enfant à incorporer dans l’application « Lives Saved Tool (LiST) », et avait donc été conçue pour dépasser le stade des travaux traditionnellement publiés jusqu’ici. Dans le présent article, nous avons examiné de manière systématique toutes les études évaluant l’efficacité ou l’efficience du zinc pour traiter la diarrhée. Nous avons passé outre les essais contrôlés randomisés en ajoutant des essais randomisés par grappes dans le but de quantifier l’effet du zinc pour traiter la diarrhée en cas d’issue grave ou de mortalité. Nous avons appliqué une procédure d’abstraction et de notation normalisée afin d’évaluer de manière qualitative et quantitative les données factuelles corroborant l’effet du zinc pour traiter la diarrhée en cas d’hospitalisation, de diarrhée prolongée et de mortalité par diarrhée, et proposé d’apprécier l’importance de l’effet global du zinc sur la mortalité par diarrhée.

Résultats

Lamberti et al. (7) ont inventorié 89 études chinoises et 15 études non chinoises, tandis que Lazzerini & Ronfani (8) en ont passé en revue 24. Pour les besoins de notre commentaire, nous nous attacherons à évaluer la comparabilité des résultats à présenter au sein d’un large corpus de données factuelles corroborant l’emploi du zinc pour traiter la diarrhée ; seront donc exclus de la comparaison, les écarts déjà pris en compte et les études par résultat. S’agissant de la longueur des épisodes diarrhéiques, l’étude Cochrane (8) a établi que le zinc réduit sa durée de 12,6 heures (IC à 95 % : 4,2-21 heures) lorsque l’on passe au crible les études englobant tous les âges. Lamberti et al. ont fait état d’une réduction de 3,8 heures (p<0,05) chez les enfants supplémentés en zinc dans les études non chinoises et d’une réduction de 1,7 jour (p<0,05) dans les études chinoises (7). Lazzerini & Ronfani ont constaté une forte hétérogénéité par âge : un effet statistiquement significatif chez les enfants plus âgés et aucun effet chez les nourrissons de moins de six mois quand on considère uniquement ce groupe d’âge ; Lamberti et al. (7) n’ont pas procédé à une stratification en fonction de l’âge. Si le volume et la fréquence des selles permettent d’évaluer la gravité d’un cas, le nombre d’épisodes durant plus de sept jours révèle que les enfants ont un risque majeur d’issue grave (hospitalisation, voire décès). Lamberti et al. (7) ont constaté une réduction relative du risque de l’ordre de 0,74 (IC à 95 % : 0,55-0,99) pour les enfants recevant du zinc par rapport à ceux qui reçoivent un placebo dans les études non chinoises, et une réduction relative du risque de 0,75 (IC à 95 % : 0,42-1,37) dans les études chinoises. C’est une donnée analogue au rapport de risque de 0,82 (IC à 95 % : 0,72-0,94), enregistré dans l’étude Cochrane (8) pour l’ensemble des travaux effectués.

Lazzerini & Ronfani ont établi que les deux seuls effets secondaires possibles qui avaient été consignés étaient les vomissements et la diminution de l’absorption du cuivre (8). Si les vomissements sont consignés plus souvent chez les enfants supplémentés en zinc (rapport de risque 1,71, IC à 95 % : 1,27-1,99), l’hétérogénéité est grande d’une étude à l’autre, ce qui tend à corroborer l’idée que la fréquence des vomissements varie en fonction de la qualité du zinc administré aux enfants et qu’il ne s’agit donc pas d’une réaction indésirable valant pour tous les produits. Une moindre absorption du cuivre n’a pas été mise en évidence comme séquelle d’une supplémentation en zinc de courte durée pour traiter la diarrhée (8).

Dans notre analyse, nous avons inclus 13 études de conception différente qui comprennent des données relatives à l’effet du zinc sur les épisodes diarrhéiques graves et les résultats de la mortalité (9). Quatre études ont mentionné l’effet du zinc pour soigner la diarrhée, toutes causes de mortalité confondues, et fait état d’une réduction relative globale de 46 % (IC à 95 % : 12-68 %). Dans les régions où une supplémentation systématique en zinc a été proposée dans le cadre d’un programme communautaire, les hospitalisations pour cause de diarrhée ont chuté de 23 % (IC à 95 % : 15-31 %, n = 2). Vu le petit nombre de décès (moins de 50 au total) notifié dans les études visées par la méta-analyse de mortalité (c’est-à-dire le nombre d’événements qui ont donné lieu à la réduction de 46 %), nous avons choisi l’ampleur de l’effet générant l’hospitalisation, lequel reposait sur un nombre d’événements nettement supérieur et représentait aussi l’estimation la plus prudente. C’est le pourcentage de 23 % qui a été retenu comme effet final estimé à inclure dans l’outil de planification du programme LiST ; autrement dit, la supplémentation en zinc pour traiter le diarrhée est susceptible de réduire de 23 % la mortalité due à la diarrhée si elle est administrée à grande échelle.

Débat

Applicabilité de résultats

Les résultats provenant des trois analyses systématiques présentées ici montrent invariablement l’avantage du zinc pour traiter les épisodes diarrhéiques aigus et persistants – régression de la durée et de la gravité, diminution du nombre d’hospitalisations et recul de la mortalité infantile (7-9). Beaucoup d’autres analyses systématiques de la qualité ont été publiées et toutes ont signalé l’intérêt du zinc pour traiter la diarrhée (10 14). Si l’ampleur de l’effet varie selon les critères d’inclusion et d’exclusion et l’approche statistique, les conclusions concordent – le zinc est un traitement efficace. Les études visées dans les analyses ont été conduites auprès de populations généralisées d’enfants de moins de cinq ans souffrant de diarrhée. Si la diarrhée peut être due à une multitude d’agents pathogènes, ces études ne les ont pas différenciés, augmentant ainsi l’applicabilité des résultats à tous les enfants de moins de cinq ans souffrant de diarrhée.

Ayant récemment passé en revue l’hétérogénéité qui caractérise les études, Patel et al. ont fait observer qu’elle est très grande pour certains résultats et ont demandé que la recherche soit approfondie sur ce point pour déterminer si des sous-groupes d’enfants étaient susceptibles de réagir mieux (ou moins bien) que d’autres au traitement à base de zinc (10). Le sous-groupe des plus de 6 mois ou moins de 6 mois s’impose à l’évidence comme nécessitant un complément d’enquête. Si l’ampleur de l’effet varie sensiblement selon l’âge – nourrissons de moins ou de plus de six mois – dans les deux essais contrôlés randomisés, les études d’efficacité plus vastes n’ont pas relevé de différence (15, 16). Analyser des sous-groupes (réaction d’un pathogène donné au zinc) peut présenter un intérêt scientifique, mais l’applicabilité pratique de tels résultats est rarement évoquée du point de vue de la mise en œuvre ou de l’aspect programmatique des stratégies d’intervention.

Mise en œuvre dans des contextes où les ressources sont limitées

Le traitement de la diarrhée à l’aide du zinc n’est pas encore largement répandu dans la plupart des pays à revenu faible ou intermédiaire. C’est regrettable car il est aujourd’hui le seul traitement préconisé en complément des sels de réhydratation orale pour traiter tous les épisodes diarrhéiques survenant chez l’enfant. Outre son efficacité et son innocuité, il est peu onéreux et ses mérites ont été vantés comme les plus rentables pour la santé de l’enfant (17). Les pays devraient inclure le zinc dans leur liste nationale des médicaments essentiels et, par suite, le proposer dans l’offre systématique de soins du secteur public destinée aux enfants souffrant de diarrhée. Le zinc fait déjà partie de tous les manuels et cycles de formation à la prise en charge intégrée des maladies de l’enfant, et les lignes directrices relatives à l’introduction du zinc dans les programmes sont disponibles dans de nombreuses langues. Dans bien des pays, le prix d’achat du zinc pour le consommateur du secteur privé est similaire à ce qui lui est facturé aujourd’hui pour des antibiotiques inefficaces et, contrairement aux antibiotiques, le traitement au zinc peut réduire le risque de maladies graves et représenter une économie en évitant des séjours onéreux à l’hôpital et une perte de salaire pour les parents.

Recherches complémentaires

Si le zinc s’est avéré efficace pour de nombreuses populations différentes, nous n’avons toujours pas d’éléments concernant les meilleures stratégies d’administration ni sur la manière d’introduire le zinc dans un système de santé qui a déjà du mal à dispenser aux enfants des sels de réhydratation orale de base de manière courante. Quand les chaînes d’approvisionnement sont rompues ou mal gérées et que le traitement de la diarrhée n’est pas prioritaire, la supplémentation en zinc n’est pas la solution miracle. Il faut continuer de faire des recherches sur la meilleure façon de surmonter bon nombre de ces obstacles. À mesure que les pays commenceront à introduire le zinc, de nouvelles questions se poseront comme, par exemple, comment veiller à ce que les programmes thérapeutiques atteignent les plus démunis, et quels sont les messages les plus à même d’encourager l’observance du traitement complet de 10 à 14 jours. Les réponses à ces questions de recherche opérationnelle amélioreront grandement la qualité des nouveaux programmes puisqu’ils abordent les difficultés inhérentes aux interventions précoces.

Il est essentiel de veiller à ce que le zinc et les sels de réhydratation orale soient largement disponibles au sein de la communauté et préconisés dans tous les secteurs du système de soins. Pour la plupart des épisodes diarrhéiques, la prise en charge des cas n’a pas besoin d’être complexe et des soins dispensés à la maison sous forme d’administration de zinc et de sels de réhydratation orale conviennent parfaitement. Les programmes des pays qui adoptent rapidement et encouragent l’utilisation du zinc pour traiter la diarrhée permettront de faire un grand pas pour réduire la morbidité et la mortalité infantiles dues à la diarrhée.


Références

1. Liu L, Johnson HL, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE et al. Global, regional, and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010 with time trends since 2000. Lancet. 2012; 379:2161–61.

2. Fischer Walker CL, Perin J, Aryee MJ, Boschi-Pinto C, Black RE. Diarrhoea incidence in low- and middle-income countries in 1990 and 2010: a systematic review. BMC Public Health. 2012; 12:220–226.

3. Checkley W, Buckley G, Gilman RH, Assis AM, Guerrant RL, Morris SS et al. Multi-country analysis of the effects of diarrhoea on childhood stunting. International Journal of Epidemiology. 2008; 37:816–30.

4. Schmidt WP, Cairncross S, Barreto ML, Clasen T, Genser B. Recent diarrhoeal illness and risk of lower respiratory infection in children under the age of 5 years. International Journal of Epidemiology. 2009; 38:766–772.

5. Fischer Walker CL, Friberg IK, Binkin N, Young M, Walker N, Fontaine O et al. Scaling up diarrhea prevention and treatment interventions: A lives saved tool analysis. PLOS Medicine. 2011; 8(3):e1000428.

6. WHO, UNICEF. Clinical management of acute diarrhoea in children: WHO/UNICEF joint statement. Geneva: World Health Organization; 2004.(http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_fch_cah_04_7/en/)

7. Lamberti L, Walker CL, Chan KY, Jian WY, Black RE. Oral zinc supplementation for the treatment of acute diarrhea in children: A systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2013; 5:4715-40.

8. Lazzerini M, Ronfani L. Oral zinc for treating diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013 ;01:CD005436.

9. Fischer Walker CL, Black RE. Zinc for the treatment of diarrhoea: effect on diarrhoea morbidity, mortality and incidence of future episodes. International Journal of Epidemiology. 2010; 39:i63–i69.

10. Patel A, Mamtani M, Dibley MJ, Badhoniya N, Kulkarni H. Therapeutic value of zinc supplementation in acute and persistent diarrhea: a systematic review. PloS One. 2010; 5:e10386.

11. Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea. Pediatrics. 2008; 121:326–336.

12. Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Hidayat A et al. Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition. 2000; 72:1516–1522.

13. Bhutta ZA, Black RE, Brown KH, Gardner JM, Gore S, Hidayat A et al. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Zinc Investigators' Collaborative Group. Journal of Pediatrics. 1999; 135:689–697.

14. Haider BA, Bhutta ZA. The effect of therapeutic zinc supplementation among young children with selected infections: A review of the evidence. Food and Nutrition Bulletin. 2009; 30:S41–59.

15. Fischer Walker CL, Black RE, Baqui AH. Does age affect the response to zinc therapy for diarrhoea in Bangladeshi infants? Journal of Health, Population and Nutrition. 2008; 26:105–109.

16. Mazumder S, Taneja S, Bhandari N, Dube B, Agarwal RC, Mahalanabis D et al. Effectiveness of zinc supplementation plus oral rehydration salts for diarrhoea in infants aged less than 6 months in Haryana state, India. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88:754–760.

17. Copenhagen Consensus. 2008 - Results. Copenhagen, Copenhagen Consensus Center, 2008. (http://www.copenhagenconsensus.com/sites/default/files/CC08_results_FINAL_0.pdf)

Clause de non-responsabilité

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Déclarations de conflits d’intérêts

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