VIH/sida

Prophylaxie au cotrimoxazole contre le paludisme et les infections bactériennes chez les personnes infectées par le VIH

Aide-mémoire - 1er décembre 2014

Principaux faits

  • Au niveau mondial, on estime que 35 millions de personnes vivent avec le VIH, dont 13 millions étaient placées sous traitement antirétroviral (TAR) fin 2013. Un nombre important de personnes vivant avec le VIH dans les pays en développement ne se présentent que très tard pour le diagnostic et le traitement, souffrant déjà d’un stade avancé du sida en raison d’autres affections opportunistes.
  • La prophylaxie par le cotrimoxazole (CTX) est utilisée depuis les premiers jours de la riposte au VIH pour prévenir les infections telles que celles dues à Pneumocystis jirovecii pneumonia (PCP) chez les personnes vivant avec le VIH pour réduire la mortalité associée au VIH en cas de faible numération des CD4.
  • De nouvelles données montrent qu’outre ses avantages connus sur le plan de la morbidité et de la mortalité, la prophylaxie par le CTX permet de prévenir le paludisme et plusieurs infections bactériennes chez l’adulte comme chez l’enfant sous TAR.
  • Le CTX est un médicament en association fixe d’un bon rapport coût/efficacité et bien toléré, qui se compose de deux antimicrobiens : le sulfaméthoxazole et le triméthoprime. Il prévient et traite diverses infections bactériennes, mycoses et protozooses. Le CTX est un médicament qui n’est plus protégé par un brevet et qui est largement disponible dans les situations où les ressources sont limitées.

Pourquoi les lignes directrices sont nécessaires

  • Depuis le début de l’épidémie à VIH, la prophylaxie par le CTX est considérée comme une intervention faisable, bien tolérée et économique pour prévenir les infections opportunistes et les pathologies concomitantes chez les personnes vivant avec le VIH.
  • Malgré l’existence de politiques sur la prophylaxie par le CTX conformes aux recommandations de l’OMS dans la plupart des pays, leur pleine mise en œuvre reste difficile. Cela s’explique par de nombreuses raisons et notamment des obstacles du côté des dispensateurs de services comme du côté des patients.
  • Sur la base des nouvelles données, l’OMS recommande d’intégrer la prophylaxie par le CTX dans les soins du VIH dans les milieux où les ressources sont limitées.

Action de l’OMS

  • En décembre 2014, l’OMS publie une mise à jour comprenant un nouvel ensemble de recommandations pour la prophylaxie par le CTX. Il s’agit du deuxième supplément aux Lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH, publiées par l’OMS en juin 2013.
  • Les nouvelles recommandations concernant la prophylaxie par le CTX couvrent différents contextes épidémiologiques et tous les groupes de population (adultes, femmes enceintes, adolescents et enfants compris)

Principales recommandations

Adultes et femmes enceintes/allaitantes :

  • Quand débuter : la prophylaxie par le CTX est recommandée chez l’adulte (y compris chez la femme enceinte) présentant une forme clinique d’infection par le VIH sévère ou avancée (stades 3 ou 4 selon la classification de l’OMS) et/ou une numération des CD4≤350 cellules/mm3.
    • Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont fréquentes, la prophylaxie par le CTX devrait être instituée indépendamment de la numération des CD4 ou du stade OMS.
  • Quand arrêter : la prophylaxie par le CTX peut être interrompue chez l’adulte (y compris la femme enceinte) infecté par le VIH lorsque l’état du patient a été stabilisé sous TAR et qu’il présente des signes de récupération immunitaire et de suppression virologique.
    • Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont très fréquentes, la prophylaxie par le CTX devrait être poursuivie indépendamment de la numération des CD4 ou du stade clinique OMS.

a) Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont très fréquentes, la prophylaxie par le CTX devrait être poursuivie indépendamment de la numération des CD4 ou du stade clinique OMS.

  • Quand débuter : la prophylaxie par le CTX est recommandée pour les nourrissons, les enfants et les adolescents infectés par le VIH, indépendamment de leur état clinique et immunologique. La priorité devrait être donnée à tous les enfants de moins de 5 ans indépendamment de la numération des CD4 ou du stade clinique, et aux enfants présentant une forme clinique d’infection par le VIH sévère ou avancé (stades cliniques 3 ou 4 pour l’OMS) et/ou à ceux qui ont une numération des CD4 ≤350 cellules/ mm3.
  • Quand arrêter :
    • Dans les situations où le paludisme et/ou les infections bactériennes graves sont très fréquentes, la prophylaxie par le CTX devrait être poursuivie jusqu’à l’âge adulte indépendamment de l’administration d’un TAR.
    • Dans les situations à faible prévalence tant du paludisme que des infections bactériennes, la prophylaxie par le CTX peut être interrompue pour les enfants de 5 ans ou plus dont l’état clinique est stabilisé et/ou qui présentent une suppression virologique sous TAR pendant au moins 6 mois et une numération des CD4 >350 cellules/ mm3.

Nourrissons exposés au VIH :

  • Quand débuter ou arrêter : la prophylaxie par le CTX est recommandée chez les nourrissons exposés au VIH à partir de 4 6 semaines et devrait être poursuivie jusqu’à ce que l’infection par le VIH ait été exclue au moyen d’un test de dépistage du VIH adapté à l’âge pour établir le diagnostic définitif après cessation complète de l’allaitement.

Co-infection VIH/tuberculose

  • La prophylaxie systématique par le CTX devrait être administrée à tous les patients infectés par le VIH présentant une tuberculose évolutive indépendamment de la numération des CD4.