Paludisme

Questions et réponses sur le programme de mise en œuvre de la vaccination antipaludique (MVIP)

Septembre 2019


1. Qu’est-ce que le RTS,S/AS01?

Le RTS,S/AS01 (RTS,S) est le premier vaccin antipaludique au monde ayant donné la preuve d’une protection partielle contre le paludisme chez le jeune enfant. Il agit contre Plasmodium falciparum, le parasite le plus mortel à l’échelle mondiale et le plus prévalent en Afrique.1 Il a été recommandé par l’OMS pour une introduction pilote dans certaines régions de trois pays africains. Son utilisation sera évaluée en tant qu’outil complémentaire, susceptible d’être ajouté à l’ensemble essentiel de mesures recommandées par l’OMS (mais pas de les remplacer), pour la prévention, le diagnostic et le traitement du paludisme.

2. En quoi le RTS,S diffère-t-il des autres vaccins candidats en cours de développement?

Le RTS,S est le premier vaccin, et le seul jusqu’à présent, ayant montré une efficacité protectrice contre le paludisme chez le jeune enfant dans le cadre d’un essai de phase 3. À partir de 2019, ce sera le premier vaccin antipaludique délivré aux jeunes enfants dans le cadre des programmes de vaccination systématique. Trois pays d’Afrique subsaharienne vont l’introduire dans certaines de leurs régions et dans le cadre d’un programme pilote de mise en œuvre à grande échelle.

3. Quelle est l’efficacité du RTS,S?

Dans le cadre de l’essai de phase 3, mené pendant plus de 5 ans (de 2009 à 2014), environ 15 000 jeunes enfants et nourrissons ont été recrutés dans 7 pays d’Afrique subsaharienne.2 Les sites de l’essai dans ces pays représentaient une grande variété de situations de transmission. Chez les enfants âgés de 5 à 17 mois ayant eu 4 doses de RTS,S, le vaccin a évité environ 4 cas sur 10 (39 %) de paludisme pendant 4 années de suivi et environ 3 cas sur 10 (29 %) de paludisme grave,3 avec des baisses sensibles observées dans le nombre global des admissions hospitalières comme de celles dues au paludisme ou à l’anémie sévère. Le vaccin a aussi fait baisser de 29 % les besoins de transfusions sanguines requises pour traiter les cas d’anémie potentiellement mortelle dus au paludisme.

4. Quelle est la position officielle de l’OMS sur le RTS,S?

En octobre 2015, après un examen minutieux des résultats de l’essai de phase 3, deux groupes consultatifs indépendants de l’OMS, le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) et le Comité de pilotage de la politique de lutte antipaludique (MPAC), ont conjointement appelé à la mise en œuvre pilote du vaccin dans 3 à 5 lieux en Afrique subsaharienne.

Dans une note de synthèse publiée le 29 janvier 2016, l’OMS a officiellement adopté la recommandation du SAGE et du MPAC, reconnaissant ce faisant le potentiel du vaccin RTS,S pour la santé publique, tout en prenant en compte le besoin d’une nouvelle évaluation avant d’envisager le déploiement à grande échelle. Il n’y a pour l’instant aucune recommandation politique de l’OMS pour l’utilisation à grande échelle du vaccin antipaludique RTS,S au-delà du programme pilote.

5. Quelle est la finalité du programme de mise en œuvre de la vaccination antipaludique?

L’efficacité du vaccin RTS,S a été établie par l’essai clinique de phase 3 (voir le paragraphe 3 ci dessus); les enfants ayant eu 4 doses du vaccin avaient un risque sensiblement plus faible de développer le paludisme, y compris sous sa forme grave. Le programme de mise en œuvre de la vaccination antipaludique (MVIP), coordonné par l’OMS, a été conçu pour répondre à plusieurs questions en attente relatives à l’utilisation du vaccin dans le cadre de la santé publique.

Plus précisément, le programme évaluera la faisabilité d’administrer les 4 doses vaccinales requises chez l’enfant; le rôle du vaccin pour réduire la mortalité chez l’enfant; et son innocuité dans le contexte d’une utilisation systématique. Les données et informations venant du programme orienteront la recommandation politique de l’OMS sur l’utilisation élargie du vaccin.

6. Quels pays participent au MVIP?

Trois pays – le Ghana, le Kenya et le Malawi – participent au programme. Chacun de ces pays a sélectionné les régions couvertes par les essais pilotes.

7. Quels ont été les critères de sélection des pays?

En décembre 2015, l’OMS a publié un appel à manifestations d’intérêt auprès des ministères de la santé africains pour collaborer avec le programme de mise en œuvre de la vaccination antipaludique. Sur les 10 pays ayant donné une réponse positive, 3 ont été retenus sur la base des critères préétablis, les critères essentiels étant le souhait exprimé par le ministère de la santé de s’engager pour le MVIP et des programmes de lutte antipaludique et de vaccination fonctionnant bien.

Il y avait dans les autres critères: la bonne couverture des interventions recommandées pour la lutte antipaludique et des vaccinations de l’enfance ; la transmission modérée à élevée du paludisme malgré une bonne mise en œuvre des interventions recommandées par l’OMS; le nombre suffisant de jeunes enfants vivant dans les zones de transmission où le vaccin sera introduit; la forte recherche sur la mise en œuvre ou l’expérience de l’évaluation dans le pays; et la capacité à évaluer les problèmes d’innocuité. La participation à l’essai du RTS,S de phase 3 était un critère additionnel pris en compte au cours du processus de sélection du pays.

8. Dans les zones pilotes, quels sont les districts qui recevront les vaccins en premier?

À ce stade, il est important d’apprendre comment procéder au mieux à l’introduction du vaccin antipaludique dans les systèmes de vaccination systématique et d’évaluer cette introduction. Pour ce faire, certains districts/subdivisions administratives dans les zones sélectionnées auront la possibilité d’introduire le vaccin dans leurs calendriers de vaccination au début du programme, tandis que d’autres ne recevront le vaccin qu’à une date ultérieure. La répartition des zones entre celles recevant le vaccin et celles ne l’ayant pas se fera au moyen d’un processus dit de « randomisation », basé sur un tirage au sort au moyen d’un programme informatique.

L’introduction du vaccin dans certaines zones, tout en la retardant dans d’autres, est importante pour comprendre l’utilité du vaccin pour la santé publique et elle donnera des informations essentielles pour savoir s’il faut introduire le vaccin dans l’ensemble des pays pilotes puis, plus largement, en Afrique.

9. Qui pourra prétendre à la vaccination?

Les programmes de vaccination systématique proposeront le vaccin aux jeunes enfants vivant dans certaines régions du Ghana, du Kenya et du Malawi. Selon les estimations actuelles, au moins 360 000 enfants par an dans les 3 pays pilotes recevront le vaccin RTS,S dans les établissements de santé où ils ont leurs vaccinations systématiques de l’enfance. Certaines zones retenues pour la participation au MVIP serviront de comparaison et le vaccin n’y sera pas disponible initialement.

Les autorités vaccinales des 3 pays préciseront le calendrier de vaccination sur la base des recommandations de l’OMS. Il faut administrer 4 doses, la première dès que possible après l’âge de 5 mois, puis les deux doses suivantes à des intervalles d’un mois environ et, enfin, la quatrième et dernière dose vers le second anniversaire de l’enfant.

10. Quand les vaccinations ont-elles commencé?

Les vaccinations ont commencé en 2019 dans les 3 pays pilotes: le 23 avril au Malawi, le 30 avril au Ghana et le 13 septembre au Kenya.

11. Le vaccin est-il sûr?

Lors de l’essai de phase 3, le vaccin a été bien toléré en général, avec des réactions indésirables semblables à celles constatées avec les autres vaccins de l’enfance.

Une autorité de réglementation rigoureuse – l’Agence européenne des médicaments – a publié un avis scientifique positif sur le vaccin en juillet 2015, concluant que les bénéfices dépassent les risques. Comme pour les autres nouveaux vaccins et conformément aux réglementations nationales, le profil d’innocuité du RTS,S continuera d’être suivi. Tous les signaux apparus au cours de la phase des essais cliniques continueront d’être surveillés étroitement au cours de l’introduction plus large du vaccin.

  • Lors de l’essai du RTS,S de phase 3, il y a eu plus de cas de méningite chez les enfants vaccinés que les autres; toutefois, aucun lien de cause à effet avec le vaccin n’a pu être établi.
  • En moyenne, il y a eu 29 % de cas en moins de paludisme sévère chez les enfants vaccinés. Chez ceux où un paludisme sévère est apparu, il y a eu plus de cas de paludisme cérébral, un des types de paludisme sévère; toutefois, aucun lien de cause à effet avec le vaccin n’a pu être établi.

12. Y a-t-il des effets secondaires connus?

Les effets secondaires connus sont des douleurs et une tuméfaction au point d’injection et de la fièvre. Ils sont semblables aux réactions observées avec d’autres vaccins administrés aux enfants. À l’occasion, les enfants ayant de la fièvre présentent des convulsions. Lors de l’essai de phase 3, on a observé un risque accru de convulsions fébriles dans les 7 jours suivant l’administration de n’importe laquelle des doses du RTS,S. Les enfants ayant fait des convulsions fébriles après la vaccination ont guéri complètement et n’ont pas gardé de séquelles à long terme.

13. Qui a mis au point et qui fabrique le vaccin?

GSK a dirigé la mise au point du RTS,S sur une période de 30 ans. En 2001, GSK a commencé à collaborer avec la Malaria Vaccine Initiative (MVI) de PATH pour continuer le développement du RTS,S. Un essai de phase 3 de 5 ans, sur l’efficacité et d’innocuité, a été mené de 2009 à 2014 grâce à un partenariat impliquant GSK, MVI (avec l’appui de la Fondation Bill & Melinda Gates) et un réseau de centres de recherche africains sur 11 sites dans 7 pays. GSK est le fabricant du vaccin.

14. Quel est le but des études de phase 4 et quel lien ont-elles avec le MVIP?

Dans le cadre du programme de mise en œuvre de la vaccination antipaludique, GSK mène un certain nombre d’études en phase 4 dans certaines parties des zones pilotes. Ces études, une condition requise et la norme pour un nouveau vaccin, permettront de réunir des informations supplémentaires sur l’efficacité du vaccin et sur les effets secondaires associés à son utilisation systématique. Les données collectées lors de ces études complèteront les évaluations pilotes dirigées par l’OMS.

15. Quels sont les partenaires participant au MVIP?

Le MVIP est coordonné par l’OMS en étroite collaboration avec les ministères de la santé des pays participants ainsi que divers partenaires dans les pays et au niveau international. Dans chaque pays, le ministère de la santé délivrera le vaccin antipaludique par le biais de son programme national de vaccination dans certaines zones. Les programmes nationaux de lutte antipaludique veillent à ce que les outils de prévention recommandés par l’OMS, comme les moustiquaires à imprégnation durable (MID) et les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) continuent à être déployés à grande échelle. Des partenaires de la recherche ont été identifiés dans les pays pour procéder à une évaluation rigoureuse de la mise en œuvre du vaccin RTS,S.4

L’OMS travaille avec PATH et GSK sur le MVIP dans le cadre d’un accord de collaboration. L’OMS et PATH travaillent ensemble dans un certain nombre de domaines, dont les évaluations économiques et l’évaluation de la qualité du changement de comportement susceptible de se produire pendant l’introduction du vaccin. GSK continuera de jouer un rôle crucial dans la fabrication du vaccin et fournira gratuitement jusqu’à 10 millions de doses au MVIP. À mesure que le programme progresse, l’OMS s’attend à ce que d’autres partenaires y participent.

16. Quels sont les termes de l’accord de collaboration entre l’OMS, PATH et GSK?

L’accord de collaboration entre l’OMS, PATH et GSK définit les rôles et responsabilités des 3 partenaires pour le MVIP. Plus précisément:

  • L’OMS est chargée de la supervision et de la coordination de tous les aspects du programme; ce qui inclut des évaluations rigoureuses de la faisabilité de mettre en œuvre le calendrier de vaccination de 4 doses, son impact et son innocuité dans le contexte de la vaccination systématique. L’OMS fournira aussi une assistance technique aux ministères de la santé du Ghana, du Kenya et du Malawi lors de l’introduction du vaccin par les pays et par l’intermédiaire des programmes nationaux de vaccination dans des zones sélectionnées.
  • Dans le cadre du MVIP, PATH soutiendra l’OMS dans la gestion du projet et les communications. PATH mènera aussi une étude qualitative sur l’utilisation des soins de santé et évaluera l’aspect économique de la mise en œuvre du vaccin.
  • GSK s’est engagé à fournir au MVIP une quantité suffisante de vaccin, jusqu’à 10 millions de doses. Il mènera aussi les études de phase 4 pour continuer à surveiller l’innocuité et l’efficacité du vaccin lors de l’utilisation systématique, une condition requise et la norme pour tout nouveau vaccin.
  • En même temps que la mise en œuvre pilote dans les prochaines années, les partenaires examinent comment assurer au mieux l’approvisionnement en vaccin sur le long terme.

17. Qui financera le MVIP?

En novembre 2016, l’OMS a annoncé que des engagements financiers pour le MVIP avaient été pris par la Gavi, l’Alliance du vaccin, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme et Unitaid jusqu’à la fin 2020.

18. Quelle est la durée escomptée du programme?

Il devrait se poursuivre jusqu’en 2022. Pendant ce temps, le MVIP fournira des données sur la faisabilité programmatique de délivrer ce vaccin en situation réelle, sur le profil d’innocuité du RTS,S dans le cadre de l’utilisation systématique et sur l’impact du vaccin sur la survie de l’enfant. Ensemble, ces résultats orienteront les futures décisions concernant le déploiement du vaccin à grande échelle.

19. Pourquoi le MVIP est-il appliqué en Afrique seulement et pas dans d’autres régions?

C’est dans la Région africaine que pèse le plus lourdement le paludisme à l’échelle mondiale. La plupart des cas et des décès dans cette région sont dus au parasite visé par le vaccin RTS,S (P. falciparum). Ces dernières années, les taux de mortalité dus au paludisme ont baissé sensiblement dans la Région après l’intensification majeure de mesures de lutte antipaludique, comme les MID et les CTA. Néanmoins, la maladie continue de faire payer un lourd tribut à la Région : en 2017, on y recensait 93 % des décès dans le monde (soit 403 000 selon les estimations), principalement chez de jeunes enfants.5 Le vaccin antipaludique RTS,S a été mis au point pour l’Afrique et les enfants africains. Des études supplémentaires seront nécessaires avant de pouvoir en recommander l’utilisation en dehors de l’Afrique.

20. Quelles autres interventions existent pour lutter contre le paludisme?

Les interventions recommandées par l’OMS contre le paludisme sont: les MID, les pulvérisations intradomiciliaires d’insecticides à effet rémanent, le traitement préventif pour les nourrissons et pendant la grossesse et la rapidité du diagnostic et du traitement pour les cas confirmés au moyen d’antipaludiques efficaces. Dans le Sahel, région subsaharienne d’Afrique, la chimioprévention du paludisme saisonnier est recommandée dans les zones de forte transmission saisonnière. Le déploiement de ces outils a déjà fait baisser spectaculairement la charge de morbidité due au paludisme dans de nombreuses régions d’Afrique. L’intensification de ces mesures de lutte permettra de la diminuer davantage.

Alors que les efforts pour maintenir et développer davantage les interventions existantes doivent se poursuivre, des outils et stratégies complémentaires sont nécessaires dans certaines régions pour accélérer la lutte antipaludique et faire chuter la charge de morbidité. Le vaccin antipaludique est proposé comme outil supplémentaire potentiel s’ajoutant à l’ensemble de mesures recommandées par l’OMS pour la prévention, le diagnostic et le traitement du paludisme.

21. Le RTS,S est-il homologué par une autorité de réglementation?

À la suite d’une réunion commune convoquée par le Forum africain pour la réglementation des vaccins (AVAREF) en mai 2018, les autorités nationales de réglementation du Ghana, du Kenya et du Malawi ont autorisé l’utilisation du vaccin RTS,S dans les zones pilotes.

L’Agence européenne des médicaments (EMEA) a procédé à une évaluation scientifique du RTS,S et a publié un « avis scientifique européen » sur le vaccin en juillet 2015, dans le cadre de la coopération avec l’OMS, aux termes de laquelle, l’Agence européenne donne des avis sur les médicaments qui ne sont pas destinés à être utilisés dans l’Union européenne, mais qui sont nécessaires pour prévenir ou traiter des maladies d’importance majeure pour la santé publique dans le monde. L’Agence a conclu que, dans une perspective réglementaire, la qualité du vaccin et son profil risque-avantage sont favorables.

Dans son avis, l’Agence n’a pas pris en compte des éléments contextuels, comme la faisabilité du vaccin, son utilité dans le cadre des autres mesures de lutte antipaludique et le rapport coût efficacité probable de l’intervention dans différentes situations.


Notes:

1. Le vaccin n’offre aucune protection contre le paludisme à P. vivax, prédominant dans de nombreux pays hors d’Afrique.
2. Burkina Faso, Gabon, Ghana, Kenya, Malawi, Mozambique et République-Unie de Tanzanie.
3. Par paludisme sévère on entend les cas dont l’infection initiale par le parasite évolue vers une forme aiguë et potentiellement mortelle de la maladie.
4. Plus précisément, ils évalueront la faisabilité de délivrer le vaccin dans les situations réelles, l’impact du vaccin sur la survie de l’enfant et son profil d’innocuité dans le cadre de l’utilisation systématique.
5. On estime qu’en 2017, le paludisme a tué dans le monde 266 000 enfants de moins de 5 ans.