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禽流感及其它人畜共患型流感

实况报道
2018年1月


重要事实

  • 人类可以感染禽流感及其它人畜共患型流感病毒,例如甲型H5N1、甲型H7N9和甲型H9N2等禽流感病毒亚型,以及甲型H1N1和H3N2等猪流感病毒亚型。
  • 人类感染的主要途经是直接接触受感染的动物或受污染的环境,但不造成这些病毒在人与人之间的有效传播。
  • 人间发生的禽类、猪和其它人畜共患型流感病毒感染可能导致轻微上呼吸道感染(发热和咳嗽),疾病早期有痰产生并迅速发展为重症肺炎、败血症伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等病症,甚至会出现死亡。根据病毒亚型情况,也有不同程度的结膜炎、胃肠道症状、脑炎和脑病报告。
  • 大多数甲型H5N1和甲型H7N9人类感染病例均与直接或间接接触染病活禽或病死禽类相关。在动物源中控制疾病对减少人类风险至关重要。
  • 不可能消灭流感病毒,因为其众多隐蔽贮主是水禽。人感染人畜共患型流感的情况会继续发生。为了尽量减少公共卫生风险,必须在动物和人类群体中开展高质量的监测,调查每一起人间感染并以风险为基础制定大流行性流感防范计划。

概述

人类可以感染人畜共患型流感病毒,例如禽流感或猪流感病毒。

病原体

有四种类型的流感病毒:甲型、乙型、丙型和丁型:

  • 甲型流感病毒感染人类和多种不同动物。出现能够感染人类并持续造成人际传播的十分不同的新型甲型流感病毒,就可能引起流感大流行。
  • 乙型流感病毒在人间传播并引起季节性流行。最近的数据表明,海豹也可受到感染。
  • 丙型流感病毒既可以感染人类,也可以感染猪,但病情通常较为温和,而且很少有报告。
  • 丁型流感病毒主要影响牛,是否感染人或导致人发病并不清楚。

由于甲型流感病毒可能导致流感大流行,因此它在公共卫生方面具有十分重要的意义。根据不同种类病毒表面蛋白血凝素(H)和神经氨酸酶(N)的结合情况,甲型流感病毒又分类为亚型。到目前为止,有18种不同的血凝素亚型和11种不同的神经氨酸酶亚型。根据宿主源,甲型流感病毒可以分类为禽流感、猪流感或其它类的动物流感病毒。例子包括甲型H5N1和甲型H9N2禽流感病毒亚型,以及甲型H1N1和甲型H3N2猪流感病毒亚型。所有这些甲型动物流感病毒有别于人类流感病毒,而且不容易在人与人之间传播。

水禽是多数甲型流感病毒亚型的主要天然贮主。多数会在禽鸟中引起无症状或轻微的感染,症状范围取决于病毒的特征。在禽鸟中引起严重疾病并造成很高死亡率的病毒被称为高致病性禽流感。在家禽中引起疾病暴发但通常不涉及严重疾病的病毒被称为低致病性禽流感。

人间症状和体征

人间发生的禽类、猪和其它人畜共患型流感病毒感染可能导致轻微上呼吸道感染(发热和咳嗽),也可迅速发展为重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、休克,甚至会出现死亡。感染甲型H5N1流感之后经常报告出现胃肠症状,如恶心、呕吐和腹泻。也有甲型H7流感导致结膜炎的报告。潜伏期、症状严重程度和临床结局等疾病特征因病毒感染类型而异,但主要表现为呼吸道症状。

许多患者感染甲型H5或甲型H7N9禽流感病毒后,其病程发展异常迅速。常见的初期症状为高烧(体温38度或以上)和咳嗽,继而出现累及下呼吸道的症状,包括呼吸困难或气短。咽痛或鼻炎等上呼吸道症状较不常见。

在有些患者的临床病程中,也曾报告过腹泻、呕吐、腹痛、鼻出血或牙龈出血、脑炎及胸痛等其它症状。感染的并发症包括严重肺炎、低氧呼吸衰竭、多器官功能障碍、败血性休克以及继发细菌和真菌感染。人类感染甲型H5和甲型H7N9亚型病毒的病死率远远高于感染季节性流感。

人类感染甲型H7N7和甲型H9N2禽流感病毒的病情往往较温和或没有临床症状。目前仅在荷兰报告过一起人类感染甲型H7N7病毒致死病例。关于人类感染猪流感病毒,多数病例病情较温和,只有少数几例住院,而且关于感染造成死亡的报告非常少。

人类感染流行病学

就传播而言,人类感染禽流感和其他人畜共患型流感病毒的情况虽然罕见,但偶尔也有报道。人类感染的主要途经是直接接触受感染的动物或受污染的环境,但不造成这些病毒在人与人之间的有效传播。

1997年在中国香港特别行政区发生的一次家禽疫情中报告了人类感染高致病性甲型H5N1禽流感病毒的病例。2003年以来,这一禽流感病毒已经从亚洲传播到欧洲和非洲,并在某些国家的家禽中根深蒂固。疫情导致数百万家禽感染,数百例人间病例和多起人类死亡。家禽中的疫情已经严重影响到疫情国的人民生计、经济和国际贸易。其它甲型H5禽流感亚型病毒也造成家禽疫情和人类感染。

2013年,中国首次报告了甲型H7N9禽流感病毒人类感染病例。之后,病毒在全国各地的家禽中传播,造成1500多个人类病例和多起人类死亡。

其它禽流感病毒,包括甲型H7N7和甲型H9N2病毒,造成了散发的人类感染。有些国家还报告了人类感染猪流感病毒(尤其是甲型H1和甲型H3亚型)的零星病例。

就人类感染的危险因素而言:

  • 对于禽流感病毒,人类感染的首要危险因素似乎是直接或间接暴露于受感染活禽或病死禽类或污染环境中,例如活禽市场。屠宰受感染禽类、拔毛和处理尸体及制备供食用的禽类,尤其是在家庭环境中,也有可能成为危险因素。没有证据显示甲型H5和甲型H7N9或其它禽流感病毒能够通过妥善处理的禽类或蛋类传播给人类。少数甲型H5N1流感人间病例与生食受到污染的禽类血液菜肴相关。控制禽流感病毒在家禽中流行对减少人类感染的风险至关重要。鉴于甲型H5和甲型H7N9病毒在有些家禽群体中持续存在,控制工作将需要国家的长期承诺以及动物和公共卫生主管当局之间的大力协调。
  • 对于猪流感病毒,多数人间病例中报告曾近距离接近染病的猪或到达过有猪的地方,但也发生过一些有限的人际传播。

关于人类感染甲型H5N1禽流感病毒,目前的数据表明潜伏期平均为2至5天,并可多达17天。关于人类感染甲型H7N9病毒,潜伏期范围为1至10天,平均为5天。这两种病毒的平均潜伏期都长于季节性流感病毒的潜伏期(2天)。关于人类感染猪流感病毒,报告了2至7天的潜伏期。

诊断

需要凭实验室检测结果作出人畜共患型流感诊断。世卫组织通过全球流感监测和应对系统(GISRS)定期更新技术指导方案,利用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)和其它方法等分子生物学技术检测人间出现的人畜共患型流感病毒。

与聚合酶链反应方法相比,快速流感诊断检测方法(RIDT)的灵敏度较低,其可靠性在很大程度上取决于使用条件。一般通过商业途径获得的快速诊断检测方法不能提供病毒亚型信息。有时在临床上使用快速流感诊断检测方法,但其在检测人畜共患型病毒方面的使用十分有限。

应从患者身上适当采集足够的流感检测样本,并根据相关指导文件和操作规程作出诊断。

治疗

有证据表明,一些抗病毒药物尤其是神经氨酸酶抑制剂(奥司他韦、扎那米韦)可以缩短病毒复制时间并改善生存前景,但仍要开展临床研究。已有对奥司他韦产生耐药性的报告。

  • 应尽早给疑似和确诊病例服用神经氨酸酶抑制剂(理想状况下是在症状出现后的48小时之内),以达到最佳疗效。然而,考虑到目前与甲型H5和甲型H7N9亚型感染相关的高死亡率以及这些疾病中病毒长时间复制的证据,对那些在病程较后期就诊的患者也应考虑给药。
  • 建议至少进行5天治疗,不过也可延长治疗,直到临床改善状况令人满意为止。
  • 除非出于其他原因(例如:哮喘和其他特定情况),否则不应常规使用皮质类固醇激素。因为它与病毒的延时清除有关,免疫抑制会导致细菌或真菌重叠感染。
  • 最近出现的甲型H5和甲型H7N9病毒对金刚烷类抗病毒药物(例如金刚烷胺和金刚乙胺)具有耐药性,因此不推荐使用单一药物疗法。
  • 危重患者可能出现合并感染细菌病原体情况。

预防

在公共卫生管理方面,除了抗病毒治疗外,还包括个人防护措施,如:

  • 定期洗手,并将手适当擦干;
  • 保持良好的呼吸卫生——咳嗽或打喷嚏时要捂住口鼻,使用纸巾并正确丢弃用过的纸巾;
  • 感觉不适、、发烧和有其他流感症状的人员,要在早期进行自我隔离;
  • 避免与病人密切接触;
  • 避免触摸眼睛、鼻子或口。

从事可产生气溶胶的操作程序的卫生保健工作者应采用空气预防措施。应在流行期间提供和使用标准接触和飞沫防护措施以及适当的个体防护装备。

前往已知发生禽流感疫情的国家旅行的人员和这类国家的居民,应尽可能避免接触家禽养殖场,避免与活禽市场的动物接触,避免进入可能宰杀家禽的场所,以及避免接触看似受到家禽或其它动物粪便污染的任何表面。应遵守良好的食品安全和饮食卫生习惯,例如用肥皂和水洗手。从疫区返回的旅客,如果出现疑似人畜共患流感病毒感染的呼吸道症状,应向当地卫生部门报告。

用抗病毒药物开展暴露前或暴露后预防是可能的,但取决于若干因素,例如,个体因素、暴露类型以及与暴露相关的风险。

大流行的可能性

流感大流行是新型病毒引起的影响世界大部分地区的疾病暴发,属于不可预测但又重复发生的事件,可对世界范围内的卫生、经济和社会造成影响。当一种新型流感病毒出现并能够引起持续性的人际传播,且人类对这种病毒具有较低或不具有免疫力时,就会发生流感大流行。随着全球旅行的增长,局部流行有可能迅速发展成为全球大流行,几乎没有时间准备公共卫生应对措施。

在家禽中正在流行的一些禽流感亚型,例如甲型H5或甲型H7N9病毒,引起了公共卫生关注,因为这些病毒通常引起人类的严重疾病,而且这些病毒有潜力发生转变,更容易出现人际传播。迄今,虽然认为在某些情况下,在与患者发生密切或长期接触时这些病毒出现了人际传播,但没有发现持续性的人际传播。

尚不知道目前流行的禽流感、猪流感及其它人畜共患型流感病毒是否会在将来造成疾病大流行。但是,引起人类感染的人畜共患型流感病毒种类繁多,有必要加强对动物和人类群体的监测,对每起人畜共患型感染开展详细调查,并制定流感大流行应对计划。

世卫组织的应对

世卫组织利用其对全球卫生事务提供领导的能力,通过其全球流感监测和应对系统密切监测禽流感及其它人畜共患型流感病毒。世卫组织与世界动物卫生组织和粮食及农业组织合作,在人与动物交界面实施监测,评估相关风险并协调应对人畜共患型流感疫情和对公众健康带来的其他威胁。

根据风险评估情况,世卫组织为流感(季节性、人畜共患型和大流行性流感)提供指导,制定和调整监测、防范和应对战略,并与会员国及时沟通风险评估结果和干预建议,以加强国家和全球防范和应对。


参考文献

Control of Communicable Diseases Manual 20th Edition.
American Public Health Association (2015). APHA Press, Washington DC. ISBN: 978-0-87553-018-5