Initiative mondiale sur la sécurité des vaccins

Réunion du Comité consultatif mondial de la Sécurité vaccinale, 17-18 décembre 2008

Publié dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire de l'OMS du 30 janvier 2009

Le Comité consultatif mondial de la Sécurité vaccinale (GACVS), composé de spécialistes des questions scientifiques et techniques, a été créé par l’OMS pour traiter, en toute indépendance et avec la rigueur scientifique voulue, des problèmes de sécurité vaccinale pouvant avoir une importance mondiale.1 Le GACVS a tenu sa dix-neuvième réunion à Genève (Suisse), les 17 et 18 décembre 2008.2 Il s’est penché sur les profils d’innocuité des vaccins antirotavirus et des vaccins anti-papillomavirus humain (PVH), a examiné plusieurs alertes à la sécurité vaccinale survenues dans des programmes de vaccination soutenus par l’OMS et a examiné les progrès accomplis par ses sous-groupes.

Innocuité des vaccins antirotavirus

Le Comité avait précédemment examiné l’innocuité du Rotateq et du Rotarix, principalement dans le cadre des données rassemblées à partir d’essais cliniques à grande échelle organisés avant que ces deux vaccins n’aient été homologués. Les résultats de ces essais avaient été rassurants en ce qu’ils avaient fourni des informations indiquant que tout risque d’invagination associé à l’un quelconque de ces 2 nouveaux vaccins était inférieur à celui associé au vaccin Rotashield (retiré). Il a été reconnu que, comme ces nouveaux vaccins étaient utilisés dans des programmes de santé publique et qu’un plus grand nombre de nourrissons étaient vaccinés, il serait possible d’obtenir de meilleures estimations concernant un quelconque risque d’invagination ou d’autres effets indésirables associés à l’un ou à l’autre vaccin. Le Comité a précédemment souligné l’importance de ces études.

Lors de la réunion, des informations postcommercialisation sur les vaccins antirotavirus ont été présentées au Comité par chacun des 2 fabricants, l’Immunization Safety Office des Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis se servant des données des systèmes de surveillance que sont le Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS) et le Vaccine Safety Datalink (VSD), le Programme national de vaccination australien et le Réseau de l’OPS concernant les vaccins antirotarivus.

Les données de la surveillance provenant du fabricant du Rotateq et tirées de plusieurs études en cours n’ont pas indiqué un risque accru d’invagination suite à la vaccination par comparaison avec les taux de base, mais ces études étaient relativement petites et les intervalles de confiance du risque éventuel grands.

Les données du VAERS portant sur 2 ans d’expérience de l’utilisation du Rotateq aux Etats-Unis ont été présentées. Au cours de cette période, 267 cas d’invagination avaient été notifiés chez des vaccinés et >14 millions de doses distribuées. Les analyses de ces données n’ont pas permis d’identifier des signaux indiquant un risque accru d’invagination associé au Rotateq, mais le recours au VSD fournirait une meilleure évaluation. Dans le système VSD, l’analyse de 5 cas d’invagination (dont seulement 2 ont été validés après examen du dossier médical) survenus chez les vaccinés ayant reçu en tout 205 000 doses de Rotateq n’a pas indiqué un risque accru d’invagination et a permis d’écarter un degré de risque de 1/25 000 doses avec une confiance raisonnable (soit un risque environ 10 fois plus faible que celui associé au Rotashield).

Les données du fabricant relatives aux cas d’invagination survenus à la suite d’une vaccination par le Rotarix ont indiqué qu’environ 32 millions de doses de Rotarix avaient été distribuées, principalement dans plusieurs pays d’Amérique latine. Cent soixante et un cas d’invagination ont été notifiés au total après vaccination, dont 106 dans les 30 jours suivant celle-ci. Une analyse sommaire a indiqué que ces taux d’incidence étaient en général situés au-dessous des taux de base de l’incidence naturelle de la maladie, mais ces données ont été difficiles à interpréter du fait du niveau probablement élevé de la sous-notification et des retards possibles dans l’utilisation des doses distribuées. Des études prospectives plus précises sont en cours au Mexique et doivent débuter aux Etats Unis.

Le Comité a également été informé des études en cours visant à évaluer l’innocuité du Rotarix chez des nourrissons en bonne santé, des nourrissons infectés par le VIH et des nourrissons prématurés en Afrique, et a pris note des premiers résultats encourageants de ces études concernant aussi bien l’efficacité que l’innocuité.

En Australie, les vaccins antirotavirus ont été introduits en octobre 2006 pour la population autochtone et en juillet 2007 à l’échelle nationale. Différents vaccins ont été choisis par les différents états. Les données relatives aux cas d’invagination sont vérifiées au moyen d’un système national de notification passive, et une surveillance renforcée est appliquée dans 4 sites sentinelles. Des données préliminaires ont été présentées au Comité indiquant qu’un petit nombre de cas d’invagination avaient été observés chez des nourrissons ayant reçu un vaccin antirotavirus et qu’il semblait y avoir un certain regroupement des cas au cours des 10 premiers jours suivant la vaccination. Toutefois, il n’a pas été possible d’exclure un biais de notification, et on ne sait pas encore avec certitude si le nombre de cas était supérieur au taux de base; pour une analyse détaillée, il faudra attendre de disposer de données supplémentaires.

Le Comité a été favorablement impressionné par la description du réseau de surveillance mis en place dans certains pays d’Amérique latine, avec l’aide de l’OPS. Aucun signal net d’effets indésirables associés aux vaccins n’est apparu jusqu’ici, mais le renforcement de ce réseau de surveillance est une priorité. Ces études ont également servi à accumuler les données sur la fréquence naturelle de base de l’invagination chez le nourrisson. D’après les rapports mentionnés ci-dessus, le Comité a pu être rassuré quant au fait qu’on pouvait exclure avec certitude un risque d’invagination de l’ordre de celui qui avait été associé au Rotashield, mais les données de la surveillance postcommercialisation disponibles étaient encore trop fragmentaires pour pouvoir exclure avec certitude un risque d’une ampleur nettement inférieure. Le Comité a souligné qu’il était important de continuer à accumuler les données de la surveillance postcommercialisation sur l’invagination et d’autres effets indésirables possibles, et a particulièrement insisté sur l’importance de la mise en place de systèmes de surveillance de ces effets au fur et à mesure que ces vaccins sont introduits dans un nombre toujours plus grand de pays en développement.

Innocuité des vaccins anti-papillomavirus humain

Le Comité a examiné les dernières recommandations du SAGE relatives aux vaccins anti-PVH, ainsi que les données liées à leur utilisation à grande échelle et les publications sur les débuts de la surveillance postcommercialisation. Les données après mise sur le marché provenant des Etats-Unis concernant un vaccin (Gardasil) ont été rassurantes: le profil de sécurité du vaccin anti-PVH était semblable à celui trouvé dans les essais avant homologation. On n’a trouvé aucune preuve de la présence de manifestations indésirables graves qui n’auraient pas été détectées auparavant et qui seraient en rapport avec l’utilisation de ce vaccin. Parmi les nouveaux articles scientifiques relatifs à l’utilisation des vaccins anti-PVH publiés depuis la réunion de juin 2007 du GACVS,3 3 se sont intéressés aux résultats concernant l’innocuité, faisant état d’observations relatives à des cas de syncope, d’hypersensibilité, d’anaphylaxie et de maladies démyélinisantes centrales. La découverte d’une étude de Brotherton et al.4 menée en Nouvelle-Galles du Sud (Australie) à la suite de l’introduction du Gardasil est à noter. Ils ont notifié 7 cas d’anaphylaxie survenus dans les 30 minutes suivant la vaccination au cours de l’administration de 269 000 doses de vaccin. Ce taux était significativement plus élevé que celui observé dans un programme de vaccination antiméningococcique C comparable mené en milieu scolaire. Toutefois, il n’y a pas eu de séquelles graves après une prise en charge appropriée. Après un examen méthodologique soigneux, pas plus cette notification que les autres n’ont suscité suffisamment de préoccupations pour que l’on modifie le conseil donné précédemment par le GACVS. En particulier, il n’y a pas eu de preuve convaincante en faveur d’une association entre la vaccination anti-PVH et les maladies démyélinisantes centrales dans la publication qui a suivi.5 Si des réactions allergiques et une syncope peuvent se produire après l’injection du vaccin anti-PVH, l’application des précautions habituelles devrait suffire à en limiter les effets.

Comme de nombreux pays n’ont introduit que récemment les vaccins anti-PVH à l’échelle nationale et qu’il existe des plans visant à introduire ces vaccins dans de nombreux pays où les possibilités de surveillance des manifestations postvaccinales indésirables (MAPI) ne sont pas toujours les mêmes, le Comité demande qu’on porte une attention accrue à la création des moyens nécessaires à la surveillance postcommercialisation dans les pays où une telle introduction est prévue. Le Comité a également convenu de mettre totalement à jour l’examen du profil d’innocuité postcommercialisation des vaccins anti-PVH lors de sa réunion de juin 2009.

Alertes à la sécurité vaccinale

Une description brève des alertes récentes à la sécurité vaccinale a été présentée. Elle comprenait des rapports faisant état de 3 groupes de décès ayant fait suite à l’administration de 2 produits vaccinaux contenant le vaccin antirougeoleux en Inde; un groupe de décès ayant fait suite à l’administration d’un vaccin DTC-HepB-Hib pentavalent6 au Sri Lanka; un décès isolé ayant fait suite à l’administration du vaccin DTC, du HepB et du VPO en République démocratique populaire lao; et un groupe de MAPI dues à un vaccin antirougeoleux/antirubéoleux, dont 1 décès, en Ukraine. Il y a très peu d’informations concernant les résultats de 2 des 3 études menées en Inde et des retards ou des manquements dans la réponse apportée aux problèmes de sécurité associés à la campagne de vaccination de masse en Ukraine. En aucun cas, on n’a pu mettre en évidence des problèmes d’innocuité des vaccins. Toutefois, l’impossibilité d’obtenir des informations utiles et de répondre aux demandes d’éléments supplémentaires, de même qu’une prise de décision non étayée par des preuves limitent la capacité que l’on a de parvenir à un jugement clair sur les causes sous-jacentes possibles de ces manifestations. Il est essentiel d’améliorer les moyens d’investigation et d’analyse, et d’avoir une communication claire concernant les risques que présente la vaccination, si l’on veut éviter de désorganiser inutilement et de façon dommageable les programmes de vaccination. Le GACVS recommande que les pays examinent les moyens dont ils disposent pour répondre aux problèmes de sécurité vaccinale et leurs stratégies pour faire face aux risques associés à la vaccination. Enfin, le GACVS a récemment répondu à la publication d’un article scientifique ayant laissé entendre qu’il pouvait y avoir une association entre l’utilisation d’un vaccin anti hépatite B précis et la survenue différée d’une sclérose en plaques. Le détail d’une évaluation de ces résultats par le GACVS qui, de l’opinion du Comité, n’a pas fourni des preuves convaincantes d’une association de ce vaccin avec la sclérose en plaques peut être consulté sur le site Web du GACVS.7

Sous-groupes du GACVS

Il existe 4 sous-groupes du GACVS. Chacun d’entre eux a pour mandat de compléter les connaissances dans son domaine respectif. Le sous-groupe sur les immunodéficiences a élaboré un programme visant à examiner systématiquement les données publiées relatives aux manifestations indésirables des vaccins en cas d’immunodéficiences primaires ou acquises. Le sous-groupe sur la surveillance mondiale des MAPI fournit des indications au Secrétariat de l’OMS sur la meilleure façon d’améliorer la surveillance des MAPI à l’échelle mondiale, et plus particulièrement dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Le sous-groupe sur la sécurité des constituants vaccinaux étudie la façon dont on pourrait créer une base de données des excipients vaccinaux et dont on pourrait répondre scientifiquement aux préoccupations relatives à des constituants non immunogènes des vaccins. Enfin, le sous-groupe sur l’innocuité des vaccins antigrippaux examine les données disponibles sur les réactions aux divers vaccins contre la grippe saisonnière et la grippe pandémique. Les résultats de ces sous-groupes sont régulièrement analysés avec le GACVS et feront l’objet d’un rapport une fois que l’étude d’un sujet ou l’une de ses composantes aura été achevée.

  • Voir No 41, 1999, pp. 337-338.
  • Le GACVS a invité d’autres experts à présenter des données relatives à l’innocuité des vaccins antirotavirus et des vaccins anti-papillomavirus humain. Selon la question abordée, ces experts étaient affiliés au Royal Children’s Hospital de l’Université de Melbourne en Australie; aux Centers for Disease Control and Prevention d’Atlanta, GA, Etats-Unis; au RTI International d’Atlanta, GA, Etats-Unis; aux Merck Research Laboratories de West Point, PA, Etats-Unis; ou à GlaxoSmith-Kline Biologicals de Rixensart, Belgique.
  • Voir No 28/29, 2007, pp. 255-256.
  • Brotherton JML et al. Anaphylaxis following quadrivalent human papillomavirus vaccination. Canadian Medical Association Journal, 2008, 179:525-533.
  • Sutton I et al. CNS demyelination and quadrivalent HPV vaccination. Multiple Sclerosis, 19 septembre 2008. [publication en ligne avant impression].
  • Vaccination par le DTC, le vaccin anti-hépatite B et le vaccin anti-Haemophilus influenzae de type b.
  • Voir http://www.who.int/vaccine_safety/topics/hepatitisb/multiple_sclerosis/oct_2008/en/index.html