Sécurité mondiale des vaccins

Comité consultatif mondial de la sécurité vaccinale,
3-4 décembre 2003

L’OMS a créé le Comité consultatif mondial sur la sécurité des vaccins (GACVS) en 1999 pour répondre rapidement, efficacement, en toute indépendance (vis-à-vis de l’OMS), et avec toute la rigueur scientifique voulue aux problèmes de sécurité vaccinale pouvant concerner l’ensemble du monde.1 Le Comité fait office d’organe consultatif scientifique et clinique auprès de l’OMS.

Le GACVS a tenu sa neuvième réunion à Genève, Suisse, les 3 et 4 décembre 2003 et a examiné les questions de sécurité suivantes concernant la vaccination.2

Vaccin intranasal contre le virus de la grippe

Le Comité a examiné les questions de sécurité afférentes à un vaccin antigrippal de nouvelle génération, administré par voie intranasale. Il s’agit d’un vaccin vivant, et l’on craint que l’excrétion du virus entraîne un risque potentiel de transmission d’un individu à l’autre. Aux Etats-Unis, la presse a rapporté que plus de 5 millions de doses avaient été fabriquées, mais sans doute n’y en a-t-il pas eu plus de 400 000 distribuées jusqu’à la fin novembre 2003. Une surveillance complète a été mise en place pour en vérifier l’innocuité. Le GACVS examinera dans le détail les données de la pharmacovigilance à sa réunion de juin 2004.

Vaccins antigrippaux et complications neurologiques

Le GACVS a examiné les conclusions de la réunion d’octobre du -Comité d’examen de la sécurité des vaccins de l’Institute of Medi-cine (IOM) des Etats-Unis d’Amérique, qui a passé en revue quatre complications neurologiques signalées comme étant associées aux vaccins antigrippaux inactivés: le syndrome de Guillain-Barré (SGB), la sclérose en plaques, la névrite optique et la maladie démyélinisante chez les enfants âgés de 6 à 23 mois. En dehors du SGB, dont on a constaté qu’il pouvait être provoqué par le vaccin contre la grippe d’origine porcine de 1976, l’IOM a jugé les données disponibles insuffisantes pour faire état ou non d’une relation de cause à effet entre la vaccination antigrippale et un quelconque de ces -syndromes neurologiques. Les autorités sanitaires des Etats-Unis restent vigilantes et gardent à l’esprit la possibilité d’une association entre la vaccination antigrippale et les maladies neurologiques. Elles espèrent conduire une étude pour déterminer si le -vaccin contre la grippe porcine de 1976 pourrait avoir été accidentellement contaminé par Campylobacter jejuni, endémique chez la volaille, et désormais incriminé comme cause du SGB. Il convient donc de continuer à examiner cette association éventuelle et le ou les mécanisme(s) supposé(s), qui pourraient faire intervenir une maladie d’origine immunologique, avec ou sans base génétique.

Vaccination antigrippale des femmes pendant la grossesse

Le GACVS a examiné les recommandations relatives à l’utilisation du vaccin antigrippal inactivé chez les femmes enceintes, en particulier pendant le premier trimestre de la grossesse. Il a fait observer que les fabricants comme les autorités nationales de réglementation déconseillent généralement le recours systématique à la vaccination antigrippale pendant la grossesse. Malgré le manque de données relatives à l’utilisation des vaccins antigrippaux au cours du premier trimestre de grossesse, on constate que d’autres vaccins inactivés (le vaccin antitétanique, par exemple) se sont avérés sans danger dans ce contexte. On peut craindre qu’une grippe chez une femme enceinte n’entraîne un risque sensiblement plus élevé de morbidité, d’hospitalisation et même d’issue fatale, comparable à celui observé chez les personnes âgées de 65 ans et plus. Le risque pour le fœtus de la grippe chez la mère est le même tout au long de la grossesse.

Le GACVS a conclu qu’il faudrait reconsidérer le rapport risques/avantages de la vaccination antigrippale pendant la grossesse, à tous les stades de celle-ci, compte tenu du risque élevé pour la mère – et donc pour le fœtus – que présente la maladie, et (autant que l’on sache) du risque potentiel faible pour la mère et pour le fœtus lié au vaccin antigrippal inactivé. Le Comité a donc fait -connaître son point de vue à l’OMS. Cet avis ne s’appliquerait pas aux situations où le risque de grippe est faible ni aux vaccins vivants atténués, qui en tout état de cause ne sont pas indiqués pendant la grossesse.

Effets non spécifiques de la vaccination chez l’enfant

Le GACVS a reçu une série d’études épidémiologiques publiées et non publiées portant sur les effets non spécifiques et, dans certains cas, potentiellement préjudiciables des vaccins antidiphtérique – antitétanique – anticoquelucheux (DTC), antirougeoleux et BCG sur la morbidité et la mortalité des enfants des pays en développement. La question a fait l’objet de délibérations et d’un examen antérieurs par le GACVS.3 Une petite équipe, dont les membres seront pour la plupart extérieurs au Comité afin d’assurer l’indépendance par rapport aux délibérations antérieures, sera invitée à passer en revue les dernières informations disponibles, en se -concentrant dans un premier temps sur les effets non spécifiques et potentiellement indésirables du DTC chez l’enfant. L’examen devrait avoir lieu début 2004 et il devra en être rendu compte au GACVS lors de sa réunion de juin 2004. Cette étude s’inscrira dans une évaluation -clinique, théorique et expérimentale plus large -visant à déterminer si la vaccination du nourrisson peut entraîner une perturbation du système immunitaire et si celle-ci peut être dangereuse dans -certains cas.

Questions de sécurité dans le cadre de la campagne -d’éradication de la poliomyélite

Le GACVS a examiné les questions de sécurité liées au programme d’éradication de la poliomyélite dans le monde. Les informations exposant les efforts menés par le programme dans six pays d’endémie, dont trois comptent cinq états d’hyperendémicité, ont été présentées. Le Comité a constaté qu’il y a eu récemment sept cas d’infection poliomyélitique par un virus de type 2 (souche MEF-1), résultant probablement de la contamination d’un lot de vaccin antipoliomyélitique après la fin des processus de fabrication et de remplissage (qui n’ont pas été mis en cause).4

Le GACVS a été informé de la décision du programme d’interrompre l’utilisation du vaccin antipoliomyélitique buccal après la certification de l’éradication compte tenu des effets indésirables associés à son utilisation prolongée. Il a estimé que quatre éléments étaient critiques pendant la période qui suivra l’interruption mondiale de la transmission de la poliomyélite: la finalisation de la stratégie d’interruption de la vaccination antipoliomyélitique buccale après la certification; la fourniture de recommandations au niveau des pays quant aux décisions concernant l’emploi futur du vaccin antipoliomyélitique inactivé; l’assurance de pouvoir disposer des moyens de laboratoire nécessaires pour poursuivre la surveillance; et la rationalisation de l’infrastructure mise en place pour le programme et du personnel chargé de l’éradication, très compétent et expérimenté.

Laboratoire international de référence pour les isolements du virus ourlien

La parotidite et la méningite à liquide clair ont été décrites parmi les complications dues aux vaccins antiourliens préparés à partir des souches Urabe, Leningrad-Zagreb et Leningrad-3 mais pas avec ceux renfermant la souche Jeryl-Lynn.4 Maintenant que toutes les souches du virus ourlien peuvent être caractérisées par PCR et -séquençage des nucléotides, il devrait être possible de résoudre scientifiquement un certain nombre de questions en suspens -concernant la sécurité vaccinale. Il s’agit en effet de définir les -déterminants moléculaires de l’atténuation du virus, les déterminants génétiques précis de la virulence, l’innocuité des vaccins -selon qu’ils sont composés de populations virales pures ou mélangées et en fonction de leur antigénicité, de déterminer à quel stade des mutations ponctuelles apparaissent dans le virus (au cours des passages, ou pendant la réplication dans l’organisme, ou les deux à la fois), et la présence de virus sous-variants dans les différents vaccins. L’hypothèse selon laquelle des mutations uniques en certains endroits de la région génique codant pour l’hémagglutinine--neuraminidase, une protéine, pourraient être associées à une -méningite à liquide clair postvaccinale devrait être étudiée plus avant. Ces connaissances permettraient de mieux comprendre les caractéristiques génétiques et moléculaires des souches utilisées pour la production des vaccins antiourliens. En outre, des études plus approfondies pourraient aider à définir le profil d’innocuité et d’immunogénicité de ces vaccins. Si les dosages moléculaires pouvaient permettre de distinguer les souches sauvages des souches vaccinales du virus antiourlien, cela permettrait d’améliorer le contrôle de la qualité des vaccins existants et des vaccins futurs. Le GACVS a recommandé à l’OMS de créer un laboratoire international de référence pour les isolements de virus ourlien effectués chez des personnes vaccinées.

Sécurité de la vaccination antiamarile

Des cas de formes viscérotropes de la maladie consécutifs à la vaccination antiamarile ont été décrits aux Etats-Unis et dans d’autres pays, et les données actuellement disponibles laissent supposer que ces cas résultaient d’un virus de type vaccinal et non d’un retour du virus vaccinal à la forme sauvage. Contrairement aux complications viscérotropes de la vaccination antiamarile, les cas de formes neurotropes signalés aux Etats-Unis n’ont pas été mortels. Ils ont revêtu la forme du SGB (considéré comme d’origine immunitaire), de l’encéphalopathie (considérée comme due à l’invasion active du système nerveux central par le virus) ou de l’encéphalomyélite démyélinisante aiguë (considérée comme due soit à l’invasion directe du cerveau par le virus soit à une réaction immunitaire au virus). Tous les cas de formes viscérotropes signalés à ce jour sont apparus chez des primo-vaccinés, 2 à 5 jours après la vaccination. Il est -impossible de déterminer si cela s’explique par la persistance d’une immunité préexistante au -moment de la revaccination ou par de plus faibles taux de revaccination dans les populations étudiées. Le taux de formes viscérotropes notifié varie selon les situations. En particulier, un taux plus faible qu’aux Etats-Unis a été signalé au Brésil. Le GACVS a estimé qu’il serait important d’envisager la possibilité que le virus amaril circulant naturellement dans les régions d’endémie puisse être responsable de certaines de ces différences de risque.

Le risque de complications viscérotropes suite à la vaccination antiamarile est lié à l’âge; les personnes âgées de 65 ans ou plus, et vaccinées pour la première fois, courent un risque considérablement plus élevé que les sujets plus jeunes (les jeunes ne sont toutefois pas exempts de risque). Des données récentes provenant des Etats-Unis suggèrent également un risque plus élevé de formes neurotropes de la maladie chez les personnes vaccinées plus âgées. Il convient donc de mieux estimer le risque et prédire quels seront les sujets à risque et les facteurs prédisposants pour ces deux types de complications graves de la vaccination antiamarile. En communiquant ces risques, on veillera à mettre en lumière les facteurs tels que l’âge ou la sensibilité des systèmes de surveillance, qui peuvent contribuer à l’estimation du risque fondée sur les données actuellement disponibles. Il faudra particulièrement veiller à n’administrer le vaccin qu’aux voyageurs véritablement exposés à la fièvre jaune. En outre, on prendra garde à ce que les programmes de vaccination systématique contre la fièvre jaune ne soient pas compromis par des rapports risques/avantages qui ne seraient pas applicables aux populations cibles des pays d’endémie.

L’une des questions critiques encore non résolues concerne l’innocuité et l’efficacité du vaccin antiamaril chez des sujets positifs pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Il reste à déterminer si cette séropositivité affecte matériellement la séroconversion, quel est le risque d’invasion du système nerveux et d’encéphalopathie, à quel stade de l’infection à VIH la vaccination antiamarile devrait être contre-indiquée et s’il existe des différences dans l’incidence des effets indésirables mineurs et majeurs chez les sujets VIH-positifs.

Vaccination par le BCG des sujets VIH-positifs

Le GACVS a passé en revue des données disponibles sur les avantages et les risques de la vaccination par le BCG des nourrissons vivant dans des zones à forte prévalence de la tuberculose, accompagnée ou non d’une prévalence élevée de l’infection à VIH. On manque de données obtenues en population sur l’efficacité ou l’inefficacité du BCG pour prévenir la tuberculose sévère chez les nourrissons VIH-positifs. Compte tenu de la forte prévalence du VIH et de la tuberculose dans certains pays et de la mise au point actuelle de nouveaux vaccins antituberculeux, dont certains sont basés sur le BCG, le GACVS conseille de ne pas modifier les recommandations actuelles concernant la vaccination par le BCG des nourrissons dans les pays à forte prévalence de la tuberculose et d’entreprendre des études en population afin de déterminer l’efficacité et l’innocuité du BCG et des vaccins apparentés chez les enfants VIH-négatifs et VIH-positifs dans les pays où la tuberculose est fortement endémique. Le GACVS soutient la nouvelle initiative de l’OMS -visant à caractériser plus précisément les souches du BCG, ce qui permettra de distinguer de manière systématique les vaccins BCG sur le plan de l’innocuité et de l’efficacité.

Sécurité de la vaccination antivariolique

Le GACVS a déjà examiné par le passé la sécurité de la vaccination antivariolique.4 Le Comité a reçu un compte rendu actualisé à ce sujet, reposant sur l’étude de 38 759 personnes vaccinées aux Etats-Unis depuis janvier 2003, dont 65% d’agents de santé et au moins un agent de santé dans 45% des hôpitaux. On dispose en outre d’un registre de 160 femmes enceintes exposées au vaccin antivariolique pendant ou immédiatement après la grossesse, identifiables par des tests. La myopéricardite et la myocardiopathie dilatée ont été rapportées de façon répétée chez les personnes vaccinées contre la variole; la fréquence de ces effets indésirables dépasse celle à laquelle on pourrait s’attendre du fait d’une simple coïncidence.

Passage du vaccin antirubéoleux au vaccin antirougeoleux- antiourlien-antirubéoleux

L’attention du Comité a été attirée sur le manque de vaccin monovalent contre la rubéole dans certains pays et sur la nécessité de fournir un vaccin combiné contenant le vaccin antirubéoleux aux accouchées séronégatives pour la rubéole. Le GACVS n’a pas connaissance de problèmes de sécurité susceptibles de restreindre l’administration d’un tel vaccin au lieu du vaccin monovalent dans ces cas-là.

Vaccins contenant de l’aluminium et myofasciite à macrophages

Le GACVS a passé en revue les données d’une étude cas-témoin effectuée en France et conclu, conformément à ses déclarations antérieures5, que la persistance de macrophages contenant de l’aluminium au point de vaccination n’est pas associée à une maladie ou à des symptômes cliniques particuliers.

Les conclusions relatives à d’autres questions de sécurité vaccinale régulièrement suivies par le GACVS, et en particulier concernant le vaccin anti-hépatite B et la sclérose en plaques, et le vaccin anti-hépatite B et la leucémie, peuvent être consultées sur le site Web du GACVS mis au point par le Secrétariat de l’OMS et accessible aux parties intéressées (http://www.who.int/vaccine safety/en).

1 Voir No 41, 1999, pp. 337-340.
2 Le GACVS a invité des experts supplémentaires à présenter des données et à participer aux discussions sur la sécurité de la vaccination antigrippale pendant la grossesse et sur celle du vaccin antiourlien, du BCG et des vaccins antiamaril et antivariolique.
3 Voir No 47, 2002, pp. 389-394 et No 32, 2003, pp. 282-284.
4 Voir No. 32, 2003, pp 282–284.
5 Voir No 41, 1999, pp. 338-341 et No 32, 2003, pp. 282-284.